[返校人员健康信息承诺书]学生疫情健康承诺书

附件4 返校人员健康信息承诺书 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 手机号码 所在班级 出发地 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村 出发时间 到达时间 交通出行方式 汽车□ 火车□ 飞机□ 自驾□ 车次、班次、航班号、中转信息及座位号 本人承诺：
1. 本人没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例；

2. 本人没有与新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；

3. 本人过去15天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触；

4. 本人过去15天没有去过疫情重点地区；

5. 本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）；

6. 本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：
年 月 日 说明:1. 对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，故意传播疫情，危害公共安全的，依法按照以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任。

2.拒绝执行卫生防疫机构依照《中华人民共和国传染病防治法》提出的预防、控制措施的人员，引起疫情传播或者有传播严重危险的，按照妨害传染病防治罪追究刑事责任。