[**市医院控感办2019年监测计划]
**市医院控感办2019年监测计划 为了让我科工作能有针对性的针对重点环节、重点人群及高危险因素有效开展，根据中华人民共和国卫生行业标准《医院感染监测规范》，结合我院实际，特制定我院2019年医院感染监测计划：
一.必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。
（1）使用中的消毒剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物。化学监测：应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。如含氯消毒剂、邻苯二甲醛等应每日监测。应同时对消毒物品进行消毒、效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物。
（2）压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每周进行，灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。
紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
（3）紫外线灯管消毒：科室进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90ｕW/cm2，使用中灯管不得低于70ｕW/cm2照射强度监测应每半年一次。
.环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手、使用中消毒剂。医院应每季度对重点科室进行消毒效果监测，普通病室换衣医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行监测。
四. 手卫生监测：1.手卫生依从性、正确率：实行院科两级监管，控感办和临床科室每月自行固定时间在科室观察医务人员二前三后（接触病人前，清洁无菌操作前，接触病人后，接触病人血液、体液、分泌物等暴露后，接触病人周围环境后）的手卫生依从性情况，并将数据计入专用表格。2.手卫生设施、设备监管：每月不定时检查科室手卫生设施、设备情况。3.控感办专职人员每季收集整理相关数据，并分析反馈至各相关科室，针对问题不断持续整改。4.每季度总结手卫生依从性及手卫生设施、设备监管情况，针对问题分析原因，提出整改措施，不断提高医务人员手卫生依从性。
五.手术部位目标性监测：专职人员每天到HIS系统查看手术患者病历，选取需要监测的手术，填写登记表。不定期到临床科室过程督导，出现感染的及时登记，没有感染的出院后30天电话随访，有植入物的患者一年内随访。每季度统计并反馈。
2.重症监护病房（ICU）医院感染监测：主要包括重症医学科目标性监测,由科室填写相关日志及医院感染病例登记表；
专职人员不定期到病房查看病人及病历，并对重症医学科患者进行疾病严重程度评分，及时发现医院感染病例及危险因素，实时监控，每季度对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，监测结束，并有总结报告。
六.新生儿病房医院感染监测：由科室填写相关日志及医院感染病例登记表；
专职人员不定期到病房查看病人及病历，及时发现院感及危险因素，实时监控，每季度对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，监测结束，并有总结报告。
七.中心静脉置管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎、泌尿道置管相关性尿路感染监测：定期对监测资料进行总结、分析及反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，监测结束，应有总结报告。
八.多重耐药菌监测：微生物室发现多重耐药菌，电话报告控感办及临床科室，专职人员到患者所在科室进行医院感染预防控制措施督导、检查科室执行情况，跟踪落实。医院感染专职人员对各临床科室多重耐药菌感染/定植患者隔离措施执行情况进行督导，每季度对存在的问题进行汇总、反馈，每季度对全院及院内感染多重耐药菌的检出情况及药敏结果进行统计及分析，并全院反馈。
九.对下呼吸道、泌尿道、消化道、血液及皮肤软组织等主要部位感染的管理：临床医生或我科及时发现主要部位感染病例，督促临床医生及时填报院感卡，共同查找感染的危险因素，提出整改措施。每月统计相关部位感染构成比。
十、医院感染现患率调查：控感办组织临床监控小组成员参加调查，分组进行，每年一次。
十一、职业暴露监测：防护用品配备、使用，职业暴露后登记随访。
十二、专职人员每月到各科室检查医疗垃圾分类、收集、污物暂存间医疗垃圾的储存情况，及时反馈，并提出整改措施；
每周到全院医疗垃圾暂存点检查医疗垃圾的运送、封口、包装、对运送工具、容器、暂存间的地面、墙面的清洁消毒等情况，并对保洁人员进行手卫生相关知识培训。
医院感染管理科 2019年1月
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