【**乡托老所入住协议书】

**乡托老所入住协议书 甲方：**乡托老所  乙方：                              监护人：  一.   乙方自愿入住**乡托老所。  二.   乙方每月10日前付托老所生活费，护理费。乙方入院时需交纳设施费   元。住院人在院生活不足半个月的，按半月收费。居住超过半个月的（含15天），按整月收费。收费标准按照现行价格表执行：其中自理       元，半自理        元，完全不能自理        元。  三.   乙方在院期间发生的医疗费，住院费等各种费用均有乙方负责。  四.   甲方负责乙方的伙食，日常起居护理。  五.   乙方若有疾病或重病，甲方负责通知其监护人，监护人如不及时赶到，后果均由乙方自行负责。  六.   乙方若不按时交纳住院费的，则视为自动退院，从即日起离院。  七.   乙方在入院期间去世，由甲方通知乙方监护人办理相关后事。如需甲方提供后事处理服务，乙方监护人应缴纳服务费 元。

八.   如遇国家政策拆迁等原因协议无法履行，此入院协议自动终止。  九.   托老所服务当中尽可能避免老人出现摔伤，碰伤，烫伤等意外伤害。但由于条件有限或老人行动有误，也可能对老人造成伤害。如有类似事件发生，乙方不得追究甲方责任并积极配合甲方协调处理问题。  十.   家属探望时间是每天下午3点—晚7点。探望时所带食品，物品要适量。避免造成食物变质中毒或物品存放出危险。   老人如发现病重或病危，服务员立即通知家属，请家属务必留下两部以上的可联系电话，并全天候开通，以免联系困难，或延误应急处理时机。  十一.   家属在签订协议前必学彻底了解托老所情况。并认真阅读理解各项规章制度。在严格遵守管理制度的基础上签订协议。 十三.  此协议一式贰份，甲乙双方各执一份，协议双方签字后生效。   甲方：**乡托老所     联系电话：   乙方姓名、身份证号：          监护人、身份证号：     手机、固定电话：  住    址：
病史简述：
用药情况：
监护人身份证复印件：
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