[护理文件书写质量考核标准]

护理文件书写质量考核标准 年 月 日 科室 检查人 项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分 基本原则 1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（5分） 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。（5分） 3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。（15分） （1）各表单均可采用表格式记录。（5分） （2）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。（5分） （3）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。（5分） 4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（5分） 30分 现场查阅 医嘱单 1.医嘱处理、执行、及时、准确。（6分） 2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。（6分） 3.皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。（6分） 4.医嘱转抄符合规范。（6分） 5.长期医嘱执行准确、及时；
长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分） 30分 现场查阅 健康教育 1.健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分） 2.健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分） 20分 现场查阅 手术清点记录单 1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分） 2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。（10分） 20分 现场查阅 标准分：100 得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单） 年 月 日 科室 检查人 项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分 基本原则 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分） 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。（4分） 3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（4分） 4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分） 5.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4分） 20分 现场查阅 楣栏 1.用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。（2分） 2.填写 “日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如：2010—2—21），其余6天只填写日；
如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如（2011—1—1）或月、日（3—1）。（3分） 3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。（2分） 4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。（3分） 10分 现场查阅 40～42℃横线之间 1.用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。（3分） 2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”；
（每个字占两小格）。（3分） 3.转入时间由转入科室填写，如“转入-二十分三十分”。

10分 现场查阅 体温绘制 1.体温符号：口温用蓝点“●”表示，腋下温度用蓝叉“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。（3分） 2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42℃之间相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连。（3分） 3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；
下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。（3分） 4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。（3分） 18分 现场查阅 5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。（3分） 6.若患者应据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（3分） 脉搏心率绘测 1.脉搏、心率符合：脉率用红“●”表示，心率以红圈“○”表示。（1分） 2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单 相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。（2分） 3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分） 4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。（2分） 7分 现场查阅 呼吸绘制 1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（1分） 2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；
或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。（1分） 3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划圈“○”。（2分） 4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划（R）。（1分） 5分 现场查阅 底栏 1.底栏内容包括：血压（mmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（ml）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分） 2.大便次数：（4分） （1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始填写，每天记录1次；
（2分） （2）大便符号：未解大便以“0”表示；
大便失禁或人工肛门以“*”表示；
灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便1次；
1～2/E表示自行排便1次，灌肠后有排便2次；
“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。（2分） 3.尿量：（4分） （1）记录前一日24小时的尿液总量，从入院第2天开始填写，每天记录1次；
（2分） （2）小便符号：导尿以“C”表示；
小便失禁以“*”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿。（2分） 4.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写1次。（4分） 5.体重：以kg为单位填入。一般新入院患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示），住院患者每周测量体重一次，并记录；
病情危重或卧床不能测量身 30分 现场查阅 高的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（2分） 6.身高：以cm为单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写 “卧床”，可 不填写身高。（1分） 7.血压：（5分） （1）以mmHg为单位填入。新入院患者应记录血压，住院患者每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格；
术前血压写在前面，术后血压写在后面；
（2分） （2）如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；
如果血压监测 ≥4次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。（3分） 8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验等。（3分） 9.入院当天应有血压、体重的记录。（3分） 标准分：100 得分：
护理文件书写质量考核标准（护理记录单） 年 月 日 科室 检查人 项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分 基本原则 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（3分） 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。（4分） 3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（3分） 4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分） 5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；
并且使用医学术语，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。（3分） 6.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4分） 20分 现场查阅 一般记录要求 1.入院患者应建立护理记录单。（5分） 2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。（5分） 3.病情观察、护理措施及效果记录均应简要扼要、重点突出、护理措施要，体现时效性和个体性：（10分） （1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次完成。主要记录入科时间、主诉、主要症状及体征，心理状态 、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。（5分） （2）病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。（5分） 4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（5分） （1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分） （2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分） （3）二级护理、三级护理的患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分） 5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分） 6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。（5分） 7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分） 40分 现场查阅 特殊记录要求 1.医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（5分） （1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“□”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（3分） （2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情 发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。（2分） 2.凡医嘱开具“病重”“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分） 3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（5分） 4.转科患者有“转出记录”和“转入记录”。（5分） 5.死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录，保持一致。（5分） 6.手术患者的护理记录：（12分） （1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；
（2分） （2）术后护理记录 应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况：（10分） ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化随时记录；
（2分） ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录你（白班、夜班），病情发生变化时随时记录；
（3分） ③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分） a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；
（1分） b.如患者有引流管、导尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、 量等，并做好相关记录；
（1分） c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；
（1分） d.根据医嘱记录出入量；
（1分） e.病情发生变化时随时记录；
（1分） 注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。

7.产科护理记录：（3分） （1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；
（1分） 40分 现场查阅 （2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；
且监测12小时，有记录 ；
病情发生变化时，随时记录。（2分） 标准分：100 得分：
注：本考核标准中涉及到的项目，如护理病历中不存在，则由考核者视情况将其所占分值递加至其他项目中。