企业员工健康情况申报卡|企业员工健康情况申报表

企业员工健康情况申报卡 您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！ 姓名性别年龄联系电话 现居住地址：
区 （市） 县 街道 （乡镇） 社区 （具体门牌号） 1. 过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷 □呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状 □无上述症状 2. 是否是湖北、浙江、广州人员？ □是 省 □否 3. 过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？ □是 □否 4. 过去14天内是否有过湖北、温州、广州、深圳、重庆或其他有本地病例持续传播地区的旅居史? □是 □否 若选择“是”，返蓉时间：
月 日 5. 过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？ □是 □否 若选择“是”，最后接触时间：
月 日 我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

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