[医疗质量与安全管理分析总结]医疗质量管理及安全分析报告

———人民医院2014年度医疗质量与安全工作总结 2014年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。

一、 加强管理组织，更新各相关规章制度。

为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。

二、 医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。

（一） 医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。

（二） 学习、活动情况 坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。

（三）医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下：
1. 病历质量书写规范情况。

我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。督查中发现部分病历存在缺项情况（患者的基本个人信息填写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录内容不规范、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅助检查报告单而无医嘱等相关问题）。

病历分级汇总如下：
图例表明：我院自2014年1-11月份，甲级病历呈上升趋势，乙级及丙级病历呈下降趋势。表明我院病历质量有改进，医疗质量有提高。但乙级及丙级病历仍占一定比例，病历书写仍需进一步提高。

2. 归档病历中门诊与出院诊断符合情况。

图例表明：2013年以来，同期我院门诊与出院诊断符合率呈上升趋势，诊断符合率处于较高水平，表明我院医疗质量正在提高，医务人员业务水平有上升，医院正有条不紊的运营中。

3. 平均住院日分布情况。

图例表明：2013年以来，我院同期 “平均住院日”呈下降趋势，反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来，一直持续整改，坚持以“等级医院评审”为契机，以服务病人为终点，持续改进医疗服务，尤其是开展“单病种”及“临床路径”有明显成效。

4.2012年-2014年临床路径实施情况分析。

时间 入径病种人数 入径总数 入组率（%） 完成人数 完成率（%） 变异人数 2012年1-9月 3252 2156 66 1708 80 387 2013年1-9月 3817 2366 62 2084 88 322 2014年1-9月 4006 3057 76 2865 94 268 2012年-2014年我院临床路径在入径病种人数、入径总数、入组率、完成人数、完成率方面基本成逐年上升趋势，其中2013年入组率较2012年低4%，经引起重视，加强管理之后，2014年明显升高。

时间 入径病种人数 入径总数 入组率（%） 完成人数 完成率（%） 变异人数 2014年1月 473 362 77 334 92 31 2014年2月 436 338 78 314 93 29 2014年3月 538 407 76 375 92 39 2014年4月 405 316 48 300 95 34 2014年5月 477 354 74 329 93 34 2014年6月 402 304 76 277 91 40 2014年7月 427 332 78 315 95 25 2014年8月 455 358 79 348 97 19 2014年9月 393 286 73 273 95 17 从上表可看出，除2014年4月份以外，我院每月临床路径指标均达国家相关标准。2014年1-9月，进入临床路径病种人数为4006人，入径总数3057人，入组率76%，完成2856人，完成率94%，变异268人，全部退出临床路径管理，达到国家相关规定，即符合入组条件的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。

进入路径的科室均能按照相应病种管理制度进行诊治。上述病例未发生一起医疗事故及纠纷。

5、医疗纠纷及医疗投诉处理情况 （1）、2012年-2014年季度医疗纠纷统计 2012年 第Ⅰ季度 第Ⅱ季度 第Ⅲ季度 第Ⅳ季度 起数 3 7 2 3 2013年 第Ⅰ季度 第Ⅱ季度 第Ⅲ季度 第Ⅳ季度 起数 1 4 2 2 2014年 第Ⅰ季度 第Ⅱ季度 第Ⅲ季度 第Ⅳ季度 起数 1 3 2 3 （2）、2012年-2014年季度纠纷趋势图 上两图示：2012年-2014年，医疗纠纷发生率有所下降，反映了近年来医院重视医疗质量的提高，实时监测医疗安全，对全院职工进行教育培训的结果。但医疗纠纷仍不容乐观，综合我院实际情况，考虑为以下因数所致：1.医疗资源与社会客观因数有关；
2.医疗资源分配不均与供需不平衡；
3.医院重视患者诉权，成立专门机构处理患者投诉；
4.患者的维权意识增强，导致投诉的幅度上升；
5.媒体舆论的不客观报导的误导，导致医患矛盾的不断升级、恶化；
6.极少部分医务人员存在一定的自身不足等因素。

针对医疗纠纷我们防范对策及措施：
（1）加强管理，完善制度是降低医疗纠纷的准则。（2）加强医疗文书书写，提高病历、处方、医嘱书写质量是防范医疗纠纷的根本保证。

（3）加强医患沟通，依法履行告知义务、患者知情同意权，是减少医疗纠纷、构建和谐医患关系的重要途径。（4）认真履行患方签字手续，是防范医疗纠纷的重要环节。（5）加强医务人员的法制观念建设，增强医疗风险防范意识也是防范纠纷的关键。

（3）、2008-2014年医疗纠纷赔偿例数分布图 上图示：我院2008年-2011年医疗纠纷赔偿呈上升趋势，多考虑为医院处理纠纷事故不及时，不确切，但主要由于社会的发展，经济水平的提高，导致纠纷赔偿 额呈上升趋势。但自2011年以后，我院医疗纠纷赔偿呈明显下降趋势，表明我院医疗质量有提高，医疗纠纷处理合理、确切，医务人员各项水平均有提高，得到社会的认可。但医疗纠纷赔偿仍不容乐观。

6、合理节约用血，确保输血安全 2014年全院共用血10862人份，其中红细胞悬液总计11599.5 单位，血浆925180 毫升，冷沉淀2294u， 血小板323治疗量，成份输血率100％，输血反应57人次。全年未发生因临床输血而引发的医疗纠纷。

7、医疗安全（不良）事件上报情况 2014年1-10月份医疗安全（不良）事件上报情况。

1.因患者不满导致的不良事件有2例；
2.因药物事件导致的不良事件有1例；
3.因输血事件导致的不良事件有1例；
4.因治安事件导致的不良事件有1例；
5.因其他事件：①患者依从性差导致的不良事件有4例；
②因病床无防护栏导致的坠床事件有2例。

存在的问题 1.医护人员与患者的沟通不到位；
2.医护人员对病房巡视和病情观察的力度不足；
3.医生没有在临床工作中严格执行输血前核对制度以及医嘱查对制度，操作不规范，原则性不强；
对出诊制度的认识和学习不到位；
4.医院的设施不完善，病房环境较差、拥挤，病床没有防护栏；
5.医院的治安管理不到位；
6.患者的依从性差，安全意识不强，不能严格执行医生医嘱及交代的注意事项；
7.患者及家属对入院须知项目认识不足，医护人员没有对患者及其家属进行详细的告知；
8.上报质量欠佳：
《医疗安全（不良）事件报告表》填写不规范、字迹潦草、漏项、事件描述不清楚；
一些科室对不良事件报告重视不够，出现漏报或瞒报。

针对我院实际，改进措施1.加强医患沟通，医护人员应积极与患者及其家属进行沟通交流，详细的对入院须知及诊疗过程中的注意事项与患者多作宣传与沟通；
2.加强病房管理，加强医护人员对病房巡视和病情观察的力度；
3.增强医生的责任心，加强对输血前核对制度、医嘱查对制度和出诊制度的学习，并在临床工作中严格落实；
4.逐步完善医院病房设施，合理安排病人，改善病房环境，病床加装防护栏；
5.加强医院的治安管理；
6.加强对患者的入院教育，增强患者及其家属的安全意识和依从性；
7.职能部门加强监督，规范表格，提高报告质量。

8、患者住院超30天情况 2014年我院1-11月住院超30天分布图 上图反映我院平均住院超30天主要科室为骨科、中医康复科、肿瘤科、普通外科、神经外科，其余科室所占比例较少。结合我院实际，改进措施：医务人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷，完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。

2014年我院住院超30天上报情况趋势图 上图反映2014年我院住院超30天上报情况，神经外科上报较好，例数最多，ICU及甲状腺、乳腺、烧伤科次之，其余科室为零上报或漏上报。结合我院实际，改进措施：科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性， 医务处要督促各科加强住院病人的管理，对不报、漏报的科室进行通报批评，或上 “四考”处理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。

四、今后工作重点。

回顾上一年的各项工作，我院医疗质量与安全有提高，尤其是自2012年9月份我院开展创建“三级甲等医院”工作以来，医院医疗质量有了明显的提高，充分说明了我院领导班子、后勤工作人员及医务工作人员继续以创建“三级医院”为契机，以医院发展为中心，以服务患者为最终目的，努力提高我院各项质量与安全指标。在今后工作中，我院将继续以创建“三级医院”为契机，响应政府的号召，科学管理、规范管理，继续对临床科室在执行医疗规章制度和诊疗、护理活动中进行督促检查，努力提高医院医疗质量与医疗安全。

医疗质量安全管理委员会 医务处 2014年12月30日