临床中医病案分析总结:中医病案首页

病案1：
一． 姓名：xx 性别：xx 年龄：xx 职业：儿童 婚姻状况：未婚 家住：xx 就诊时间：xxxx 电话：xxxxx 主诉：咳嗽，吐痰5天。

现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。

问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。

辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。

诊断：感冒（风寒表实证） 治法：解表驱寒 方药：麻黄汤加减 麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g枳壳10g 桔梗15g 紫菀10g 陈皮10g 荆芥10g防风15g 白芷10g 甘草5g 生姜15g 水煎温服。

服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减 桂枝10g 白芍10g 党参10g 白术10g 茯苓20g 生姜15g 大枣15g 炙甘草5g 蝉蜕10g 黄芩10g 治愈。

医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。

医师签全名：彭双全 主诉：
现病史：
咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。

体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。

辅助检查：无 中医诊断：咳嗽 西医诊断：上呼吸感染 治法：
处方：
复诊：
处方：
三诊：患者诉已无症状。

儿童 咳嗽 咳嗽5天，辨证：风热咳嗽 处方：银翘散加减 甘 草2g 黄 芩10g 紫 菀8g 百 部8g 牛蒡子6g 杏 仁6g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花8g 桑 叶15g 枇杷叶6g 竹 茹10g 蝉 蜕6g 桔 梗6g 麻 黄3g 芦 根10g 2付 复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。

上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个 2付 三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。

甘 草3g 黄 芩10g 胆南星10g 百 部10g 牛蒡子6g 杏 仁10g 连 翘6g 薄 荷8g 金银花10g 桑 叶15g 枇杷叶10g 鱼腥草15g 蝉 蜕10g 桔 梗6g 连 翘10g 芦 根10g 辛 夷6g 罗汉果0.5个 2付 鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g 2付 随访咳嗽缓解。

病案2 老年女性 受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。

辨证为气虚感冒 处方：参苏饮加减 党 参30g 紫苏梗15g 陈 皮15g 枳 壳15g 前 胡15g 法半夏15g 葛 根15g 甘 草6g 桔 梗15g 茯 苓15g 白 芍15g 桂 枝10g 竹 茹10g 胆南星30g 杏 仁15g 紫 菀15g 3付 复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形 党 参30g 甘 草6g 白 芍15g 法半夏15g 紫 菀15g 麻 黄6g 杏 仁15g 陈 皮15g 枳 壳15g 细 辛6g 紫苏梗15g 竹 茹10g 桂 枝10g 茯 苓15g 胆南星30g 桔 梗15g 3付 随访诸症缓解。

病案3 咳嗽 咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮 辨证为外感咳嗽，表邪未尽 处方：三拗汤加止嗽散 麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕15g 五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g 诃 子10g 桔 梗15g 徐长卿15g 南沙参30 g 3付 二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。

南沙参30 g 甘 草6g 黄 芪30g 黄 芩30g 白 前15g 紫 菀15g 黄 精30g 百 部15g 五味子10 g 牛蒡子15g 杏 仁15g 款冬花15g 僵 蚕15g 蝉 蜕15g 桔 梗15g 仙鹤草30g 徐长卿15g 儿 茶15g 3付 咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g 3付 随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。

病案4：咳嗽 儿童 诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8℃。舌红苔薄白，指纹紫。

辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减 杏 仁3g 甘 草2g 黄 芩6g 桔 梗3g 菊 花6g 连 翘3g 桑 叶6g 法半夏2g 竹 茹3g 建 曲6g 焦山楂6g 陈 皮3g 2付 复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可 蝉蜕3g 苦杏仁3g 建曲6g 陈皮3g 法半夏5g 茯苓8g 甘草2g 黄芩6g 焦山楂6g 桔梗3g 桑叶6g 蜜枇杷叶3g 2付 病案5 感冒 女性 诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。

辨证：感冒 气虚感冒 处方：桂枝加玉屏风汤 桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 徐长卿15g 辛 夷10g 黄 芩30g 黄 芪30g 白 术15g 防 风10g 地肤子15g 薏苡仁30g 甘 草6g 仙鹤草50g 党 参30g 补骨脂15g 鹅不食草15g 3付 随访未再有流涕、怕冷明显减轻。

病案6 咳嗽 自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3℃，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。

辨证为痰热咳嗽 予以清金化痰汤加减 甘 草6g 连 翘15g 黄芩30g 麻 黄6g 苦杏仁15g 鱼腥草30g 冬瓜子30g 远 志6g 桔 梗15g 胆南星30g 芦 根30g 葶苈子15g 桂枝15g 白 芍15g 半 夏15g 柴 胡15g 3付 复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。

甘 草6g 黄 芩30g 白 芍15g 法半夏15g 芦 根30g 葶苈子15g 冬瓜子30g 苦杏仁15g 连 翘15g 桂 枝15g 胆南星30g 桔 梗15g 柴 胡15g 海蛤粉30g 黄 芪30g 3 付 随访咳嗽、咳痰基本缓解。

病案7 咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。喉中有痰，言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。

辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减 麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g 五味子10g 黄 芩30g 甘 草6g 仙鹤草30g 桔 梗15g 3付 复诊 咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。

原方加桂枝10g、白芍15g 3付 三诊 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。

原方加诃子10g 3付 病案8 感冒 诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。

辨证为风热感冒 处方：桑菊饮加减 桑 叶30g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g 杏 仁15g 甘 草6g 薄 荷8g 芦 根30g 牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 鱼腥草30g 淡竹叶15g 黄 芩15g 百 部15g 蝉 蜕10g 2付 二诊诉前日体温39℃，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。

僵 蚕15g 罗汉果1个 桔梗15g 连翘15g 杏 仁15g 甘 草6g 桑叶30g 芦根30g 牛蒡子15g 板蓝根15g 金银花15g 枳壳15g 蝉 蜕15g 黄 芩20g 百 部15g 3付 三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g 3付 四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑。

辨证：痰湿蕴肺 处方：二陈汤加减 法半夏15g 党 参30g 茯 苓20g 甘 草6g 白 术15g 陈 皮15g 牛蒡子15g 僵 蚕10g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 建 曲30g 厚 朴15g 3付 病案9 咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。

辨证为风热咳嗽 处方：桑菊饮加减 桑 叶20g 菊 花15g 桔 梗15g 连 翘15g 杏 仁12g 甘 草6g 薄 荷10g 芦 根30g 百 部10g 蝉 蜕10g 法半夏10g 罗汉果1个 2付 随访咳嗽基本缓解 病案10 感冒 诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8°，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。

辨证为风热感冒 处方：桑菊饮加减 桑 叶30 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g 连 翘15g 芦 根15g 甘 草6g 薄 荷10g 牛蒡子15g 厚 朴15g 紫 苑15g 百 部15g 蝉 蜕10g 2付 复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。

桑 叶30g 桔 梗15g 杏 仁15g 蝉蜕10 g 连 翘15g 芦 根30g 甘 草6g 薄荷6g 牛蒡子10g 紫 苑15g 百 部15g 僵蚕10g 陈皮15g 2付 随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。

病案11咳嗽 诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。

辨证为：风寒咳嗽 处方：三拗汤合止嗽散加减 麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g 甘 草6 g 地肤子30g 桔 梗15 g 徐长卿15g 南沙参30g 大 枣30g 3付 复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。

麻 黄10g 杏 仁15g 紫 菀15g 款冬花15g 百 部15g 白 前15g 牛蒡子15g 蝉 蜕10g 五味子10g 甘 草6g 仙鹤草30g 桔 梗15g 徐长卿30g 南沙参30g 大 枣15g 旋覆花15g 细 辛6g 3付 三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。

旋覆花15g 白 芍15g 甘 草6g 紫苏梗15g 长前胡15g 法半夏15g 苦杏仁15g 白芥子10g 桔 梗15g 紫 菀15g 百 部15g 仙鹤草60g 柴 胡15g 黄 芩30g 诃 子10g 枳 壳15g 紫苏子30g 海蛤粉30g 车前子30g 3付 随访诸症均明显缓解。

病案12 咳嗽 咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少苔，脉浮数。

辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减 桑 叶15g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g 连 翘15g 芦 根20g 甘 草6g 薄 荷10g 地肤子30g 蝉 蜕10g 紫 草15g 大 枣15g 黄 芩15g 板蓝根15g 徐长卿15g 地 龙10g 3付 复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。

桑 叶30g 菊 花15g 桔 梗15g 杏 仁15g 连 翘15g 芦 根20g 甘 草6g 牛蒡子15g 黄 芩15g 厚 朴15g 半 夏15g 陈 皮15g 3付 随访咳嗽缓解。

病案13 咳嗽 咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑。

辨证为寒痰犯肺 处方：小青龙汤 麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g 桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g 百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g 浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 3付 复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。

麻 黄10g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g 桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁15g 百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30g 连 翘15g 浙贝母15g 桔 梗15g 蝉 蜕15g 制天南星30g 3付 病案14 感冒 诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。

辨证：感冒 风寒表虚 处方：桂枝汤加减 桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 甘 草6g 生 姜10g 苍耳子10g 辛 夷10g 黄 芩30g 薄 荷6g 防 风10g 徐长卿15g 鱼腥草30g 连 翘15g 桑 叶30g 黄 芪30g 3付 复诊：诉服上方后鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。黄白痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。

桂 枝15g 白 芍15g 大 枣15g 甘 草6g 生 姜10g 苍耳子10g 辛 夷10g 黄 芩30g 防 风10g 徐长卿15g 鱼腥草30g 陈皮15g 连 翘15g 黄 芪30g 3付 随访鼻塞减轻70%。因有事外出故未再来复诊。

病案15 咳嗽 诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄，稠厚，有块，口干，口苦，气稍感紧。无胸闷痛，无怕冷，汗出。咽喉不痛，痒。舌红苔黄厚，脉滑数。

辨证为痰热咳嗽 处方：清气化痰汤 胆南星30g 法半夏15g 陈 皮15g 枳 实15g 杏 仁15g 瓜蒌子30g 黄 芩30g 百 部15g 紫 菀15g 连 翘15g 鱼腥草30g 桔 梗15g 甘 草6g 旋覆花15g 前 胡15g 3付 复诊：咳嗽咳痰减轻，痰黄减少，口仍干苦，气紧减轻。无发热、出汗。舌红苔薄黄，脉弦滑 在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g 3付。