施工人员旅居和健康状况调查表 调查时间： 年 月 日 用工单位 用工项目 项目地址 调查人员 职务 电话 施工人员信息情况 姓 名 居住地址 性 别 身份证号码 电话 旅 居 情 况 自今日起倒推前30天旅居住行动轨迹，包括到达哪些具体城市及地区： 密切 接触 人员 是否接触确认病例人员 是 否 是否接触疑似病例人员 是 否 健康 状况 是否有发热、乏力、干咳等症状 是 否 其他 症状
