腹腔镜胆囊切除术中手术室内护理改进对术后并发症干预效果分析|微创腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术中手术室内护理改进 对术后并发症干预效果分析 大同煤矿集团有限责任公司总医院手术室 周红平（邮编：037003） 随着现代医学的发展，微创手术技术在外科领域广泛应用，且使得广大病患者受益非浅。腹腔镜胆囊切除术作为肝胆外科的微创技术，已在各个医院普遍开展。其“三小一快”的优点（即切口小，损伤小，痛苦小，愈合快），被誉为外科发展史上的一个重要里程碑。大量临床实践证实，腹腔镜胆囊切除术是近年发展较快的手术方法，有创伤小，痛苦轻，恢复快等优点[1].。手术室护理工作中，如何进一步预防和减少腹腔镜胆囊切除术后并发症，缩短患者术后恢复时间，使患者得到良好的愈后也越来越显得重要。为此，我们在原护理技术的基础上作了必要的改进，取得了较好的效果。现报告如下：
1. 资料与方法 1.1临床资料 统计我院2015年1月—2015年12月，2016年1月—2016年12月两年中腹腔镜胆囊切除术病例共200例，将该两年病例分作对照组和实验组。对照组选择2015年1月—2015年12月全麻插管下腹腔镜胆囊切除术患者100例，实验组选择2016年1月—2016年12月全麻插管下腹腔镜胆囊切除术患者100例，两组患者年龄在22岁~84岁，手术时间在0.5~3.0小时，组间无差异。200例患者中，发生相关并发症的共计47例，其中腹胀20例，高碳酸血症13例，皮下气肿7例，胆漏7例（见后文）。

1.2方法 对照组采用常规护理及治疗方法。实验组患者除给予与 对照组相同的护理及常规治疗方法外，另外针对预防术后腹胀、高碳酸血症、皮下气肿及术后胆漏等并发症分别给予了术中严格限制进气速度和气体压力，关闭腹部前彻底排气，加强腔镜设备接口管理防止漏气发生，对术后胆漏发生可能性大的患者免用钛夹等一系列改进的护理方法，对手术患者进行护理干预。术后比较两组患者发生并发症的变化。

2. 结 果 两组患者并发症例数统计见表1：
表1两组患者治疗中并发症发生情况比较 组别 例数 腹胀 高碳酸血症 皮下气肿 胆漏 对照组 100 18 12 7 7 实验组 100 2 1 0 0 ⅹ2值 32 9.95 5.329 5.329 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 结果示：组间存在显著性差异。

3 讨 论 全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术，其术后并发症发生的直接原因：首先是手术时间长，患者的耐受能力降低；
其次是术中护理不当和术中管理病人不周全。针对以上所分析的原因，我们在以往护理常规的基础上，做了必要的护理改进。

3.1腹胀 由于手术时间长，患者腹中二氧化碳余留量多，手术医生在关伤口时没有及时排尽腹腔内的二氧化碳余气；
再者是术前对患 者的饮食指导不到位。

护理改进措施 在术前即告知患者吃清淡、易消化且富含维生素和纤维素的不产生气体的食物，术前10小时前严格禁饮食。手术毕嘱咐手术医生一定要先排除腹中残留的二氧化碳气体，再行切口关闭。

3.2高碳酸血症 其发生的原因，是因为手术时间较长，二氧化碳气腹压力持续大于16mmHg，术毕二氧化碳气体在腹中残余过多，以致体内气体潴留，导致多余的二氧化碳弥散入血，最终导致高碳酸血症和酸中毒。

护理措施 术前做好一切准备工作，比如仪器设备是否完好，CO2气体是否充足，冷光源是否正常，气腹机功能是否完好，腔镜器械是否齐全，消毒是否合格，尤其戳卡上的密封圈和帽是否完整，如果不完整就会导致漏气，延误手术时间并且还会使得CO2弥散在手术房间，这时所有参加手术的人员会误吸，而且全麻下的患者更会误吸比正常人多的二氧化碳气体。因此作为手术室护士除了提前做好一切准备工作外，还应细心检查台上所用器械，不得有丝毫的松懈。而台下护士更要在开台前把所有的仪器设备链接好，把CO2气腹机的压力调到11—15mmHg,而注入的流速为1—2L/min。当手术结束时，先关闭气腹机，再关闭CO2钢瓶开关。也就是说在不用气腹时马上切断CO2，绝不容许多进一点儿气体。并且在术中一直给予持续高流量氧气吸入，严格监测患者血氧及生命体征的变化。当患者离开手术间后，再次打开气腹机进气开关，放余气，关闭进气开关，关闭气腹机电源开关，分离气腹机与二氧化碳钢瓶。〔2〕这样的操作就不至于气腹机因留有余气而压力出错。

正确摆放患者的手术体位，上肢外展600而小于900；
由于手术中操作的需要，患者处于头高（150—300）脚低位时，把上肢固定好就可以了，两腿不得捆绑，即使因需要而捆绑约束，也要注意松紧度，捆绑过紧时容易形成气体栓塞！当手术结束，要尽力给病人排气后再关闭切口，而且术毕要抬起患者双腿拍打，按摩，让进入体内的余气游走，排出。

3.3皮下气肿 由于手术中气腹压力过大，给气过猛，而且术毕排气不尽时，在腹腔内残留的CO2 便可能转移，在缝合切口后，腹腔内的气体从腹膜上的气腹针孔游走或窜出，CO2 气体就窜入皮下，形成皮下气肿，尤其是对于那些胆囊在炎症期的或者腹膜肥厚的患者更容易发生此类现象。

护理措施 严格把握气腹机的各个参数指标 ，压力不能过大，不得高于15mmHg，而且要匀速送气（1—2L/min），在术毕尽可能的将腹腔中的残气量排出，在关闭切口时，要顺着戳卡挤压腹部，把气体排尽。一般较小的皮下气肿可以被自行吸收。如果发现较大的皮下气肿，则需要在局部穿刺或者切开排气，给予患者心理护理，解释并且安慰患者，不让患者紧张，采取一系列必要的护理措施。

3．4胆漏及胆道损伤 是手术中较为严重的并发症。因腹腔镜胆囊切除术而导致胆道损伤的发生率，电凝对胆管及周围组织的热损伤，在炎症，水肿期，由于胆总管粗大，使用一次性钛夹后，钛夹于术后脱落，或者胆道解剖变异时，分离困难等原因都可能导致。

护理措施 在术中手术护士不仅仅是准确传递器械，而且还要仔细观察每一步的手术情况，根据术野需要及时调整电凝的工作参数；
如果看到胆管粗大，水肿就给手术医师使用尼龙夹（lomlock），这类夹子夹扣紧密，而且能夹紧粗大的胆管，比较安全，比较钛夹虽然当时夹住了 ，但是术后由于炎症，水肿的原因使夹子脱落造成不良后果。如果腹腔镜探查发现患者胆道异常，胆囊周围严重粘连时，就建议术者做钝性分离或者中转开腹，不可使用电钩和电凝棒对胆道系统作强行直接分离。

总之，腹腔镜胆囊切除术的术后并发症虽然很多，但是只要我们细心努力，有些并发症是可以预防和减少的。充分做好术前准备工作，从术前访视患者时即告知患者饮食注意事项；
术中认真检查好仪器设备，保证其功能和运行一定要完好，不出现因设备原因而耽误手术时间的事件；
严格掌握气腹机工作的各参数指标，即流速一般为1—2L/min,气腹压为11mmHg—15mmHg;避免因气体流速和气体压力过大导致并发症发生的机率；
手术毕一定要挤压排气，把腹中残气量排除体外。手术中密切注意观察术野情况，对于水肿严重的胆管要使用homlock夹子或者做好中转开腹的准备。

综上所述，在注意了以上几个方面后，进行各项护理干预实验组的患者其术后并发症明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

参考文献 〔1〕 龙明，王立义.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2014:404. 〔2〕 朱丹，周力.手术室护理学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2013:182.