【xx市外出务工人员健康申报证明】 外出务工人员是什么意思

2021-11-10 11:47:51 | 浏览次数:

附件 xx市外出务工人员健康申报证明 申报人员填写以下内容 姓名:
性别:男£女£ 出生日期:
年 月 日 身份证:£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ 手机号码:£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ 过去14天内居住地址:
户籍地址:
£出行到市内 £出行到市外 目的地:
省 市 县(市、区) 乡镇(街道) 村(小区) 门牌号 出行日期:
年 月 日 个人情况:
(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:
£是 £否 (2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:
£是 £否 (3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:
£是 £否 (4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:
£是 £否 (5)1个月内是否与发热患者有过密切接触:
£是 £否 (6)1个月内是否到过疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:
£是 £否 (7)抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居(村)委会报到:
£是 £否 (8)疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参加聚餐聚会,做好防护措施:
£是 £否 以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。

申报人(签字):
村(社区)填写以下内容 申报人是否连续14天居住在该村(社区):
£是 £否 是否同意申报:
£是 £否 联系人:
联系电话:
村(社区)(盖章) 医疗机构填写以下内容 (1)体温(℃), 体温是否正常:
£是 £否 (2)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者:
£是 £否 (3)申报人当前健康状况是否适宜出行:
£是 £否 医生(签字):
联系电话:
检测时间:
年 月 日 时 医疗服务机构名称(盖章) *本证明仅作为抗击新冠肺炎期间无现症人员出行证明。

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