良性前列腺增生并膀胱结石89例的微创治疗体会

[摘要] 目的 总结同期微创手术治疗良性前列腺增生合并膀胱结石的经验。方法 自2005年3月—2010年11月有选择的对89例良性前列腺增生并膀胱结石患者进行了耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘、膀胱结石气压弹道碎石取石、经尿道前列腺气化电切术。结果 所有患者均一期治愈，术中出血平均110 mL，结石平均手术时间为42 min，前列腺气化电切平均手术时间为65 min，平均切除前列腺重量41.69 g。无膀胱穿孔、结石残余、无大出血，术后排尿均通畅。IPSS评分降至（0.5±2.5）分，MFR升至（19.1±2.3）mL/s。结论 耻骨上膀胱造瘘输尿管镜气压弹道碎石联合TURP治疗老年前列腺增生症合并膀胱结石是一种微创而有效的治疗方法

[关键词] 前列腺增生； 膀胱结石 ； 汽化电切术； 气压弹道碎石

[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2012）09（a）-0016-02

良性前列腺增生并膀胱结石传统的治疗方法为耻骨上经膀胱切开取石、前列腺摘除术，但此法存在创伤大、出血多、病人痛苦大、恢复慢、住院时间长等不足。随着科技水平的发展，腔内微创泌尿外科手术的发展与成熟，使其成为治疗前列腺增生并膀胱结石的又一有效途径，且相对传统手术方法，其具有创伤小、更安全、痛苦小、恢复快等优点。该院自2005年3月—2010年11月选择的对89例良性前列腺增生并膀胱结石患者进行了耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘、膀胱结石气压弹道碎石取石、经尿道前列腺气化电切术，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组89例，年龄61～78岁，平均68.9岁，平均病程7.6年，均有典型的前列增生及膀胱结石的临床表现。前列腺大小为44.2～78 g，平均为58.2 g，IPSS为（29.2±3）分，MFR为（6.8±3.1）mL/s。尿潴留33例，残余尿量89～582mL，平均176mL。合并冠心病31例，高血压病69例，糖尿病15例，腹股沟斜疝8例，肾功能不全者8例（BUN8.81～11.50 mmol/L，Cr131.0～323.0 μmol/L），脑梗死后遗症者10例。经B超及腹部平片检查均明确伴有膀胱结石，直径≤3.0 cm有67例，>3.0 cm者22例，单发49例，多发40例，膀胱结石术后复发者12例，所有患者均无前列腺手术史及尿道外伤狭窄病史。

1.2 治疗方法

术前完善相关检查，如血、尿、大便常规、凝血酶原测定、肝功能、肾功能、电解质、二氧化碳结合率、血糖、前列腺特异性抗原等；完善心、肺、脑等重要脏器检查及功能评定；尿潴留、肾功能不全患者予以保留导尿，引流并积极行膀胱功能锻炼，并予以护肾治疗至肾功能恢复或接近正常；停用阿司匹林等抗凝药物；控制血压、血糖至合适水平；抗感染及对症支持治疗，改善心、肺、脑、肾等功能，使患者能够耐受麻醉与手术，术前常规行尿道膀胱镜检；所有患者碎石时灌洗液为0.9%氯化钠液，电切冲洗液为5%葡萄糖液或5%甘露醇液（糖尿病患者使用）。灌洗液温度均为室温，麻醉均采用连续硬膜外麻醉及腰麻。

1.3 手术方法

患者取截石位，手术野常规络合碘消毒，铺无菌巾，下腹部贴切口保护膜，使之周边稍隆起，向阴茎根部处形成沟状以利于排水。F8/9.8输尿管镜观察进镜至膀胱内，了解尿道、膀胱、前列腺增生情况及结石大小、数目，明确有无其他病变[1]，以0.9%氯化钠液充盈膀胱并保持，于下腹正中耻骨联合上缘2横指处做一约1.0～1.5 cm大小横行切口，穿刺针（经皮肾穿刺针或16号注射针头）垂直穿刺入膀胱腔内，自针鞘内置入直径0.32 mm斑马导丝入膀胱腔内，沿导丝用筋膜扩张器扩张通道至F18，并置入相应的开皮鞘。输尿管镜退出膀胱尿道，再置入F16气囊导尿管入膀胱腔内，气囊注水5 mL以固定。灌注泵将灌注液自导尿管内灌入膀胱腔内，输尿管镜再自开皮鞘进入膀胱腔内，自操作腔内置入直径1 mm的EMS气压弹道碎石探针抵住结石，末端通过手柄连接空气压缩机，以连续模式碎石。击碎的结石全部自开皮鞘内清洗出体外，检查膀胱腔内有无残留结石及膀胱穿孔等。再顺利置入F18蕈形管行膀胱造瘘，保持引流通畅。随之拔除尿道内导尿管，更换冲洗液。更换德国Wolf电切镜入膀胱腔内，直视下调整蕈型管位置，使其成高位造瘘，并予以丝线缝合皮肤切口及固定造瘘管。行前列腺气化电切术，以深度达到外科包膜，远端不超过精阜近端为准。术毕创面予电凝止血，清洗膀胱腔内前列腺组织及凝血块，留置F18-F20双腔气囊导尿管，0.9%氯化钠液持续膀胱冲洗，手术时间超过60 min时术中常规使用速尿20 mg（血压稳定正常者），术后急查血常规以及电解质，估计失血量及了解血钠浓度，并予以相应处理。

2 结果

所有患者均一期治愈，无膀胱穿孔、结石残余及电切综合症出现。术中出血约60～150 mL，平均110 mL。结石手术时间为30～60 min，平均42 min。前列腺气化电切时间控制在40～90 min，平均65 min。平均切除前列腺重量41.69 g（20～63 g）。11例术后8～48 h冲洗液由淡红转清，其余术后冲洗液均清亮，术后24～72 h停膀胱冲洗，术后平均4 d拔除膀胱造瘘管，8 d拔除导尿管，其中2例拔除导尿管后膀胱造瘘管口漏尿，再次保留导尿4～5 d后恢复。术后排尿均通畅，IPSS评分（0.5±2.5）分，MFR为（19.1±2.3）mL/s。

3 讨论

随着生活水平的提高，人们的保健意识增强，人的寿命越来越长，而前列腺增生的发病率越来越高，因为下尿路梗阻排尿不畅，残余尿量增多，无机成分沉淀及感染等，膀胱结石的发病率亦随之增加。此种情况下已不宜药物治疗，需要手术干预，同时解除膀胱结石及膀胱出口梗阻。传统的过程为开放手术行膀胱切开取石、前列腺摘除术。但随着各种腔内碎石器械的发展及前列腺电切术的成熟应用，腔内微创手术的优势日益明显，开放手术逐步被其所代替。膀胱结石的处理方法多种多样，有体外震波碎石、经尿道大力钳夹碎石、气压弹道、钬激光、超声碎石等，而前列腺增生的处理有前列腺电切、等离子电切、钬激光切除等，而经尿道前列腺电切更是成为治疗前列腺增生的金标准。

根据该院的手术设备及患者的实际情况，选择耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘、膀胱结石气压弹道碎石，联合经尿道前列腺电切进镜治疗，效果均满意。术中结石均一次取净，未发生膀胱穿孔、大出血及原伴发病加重等情况，术后患者IPSS评分、最大尿流率较术前均明显改善。

该类患者年龄偏大，大多脏器呈现功能减退，且多伴发全身疾病，手术的耐受力明显下降，若手术时间长，手术风险及并发症势必增加。故在选用微创治疗时缩短手术时间显得尤为必要[2]。为此，首先我们选择的病人，其前列腺及结石大小均适中，前列腺最大者为78 g，最小者44.2 g，平均58.2 g。结石最大者为3.5 cm2×3.2 cm2，最小者1.5 cm2×1.2 cm2，过小的结石可直接自电切镜鞘内取出或从电切环钩出。其次我们选用膀胱穿刺造瘘的开皮鞘一般为大小适中的F18，再加之灌注液不是从输尿管镜内灌入而自尿道内导尿管内灌入，流量维持在280～320 mL/min，这样既有效维持膀胱内适度的舒张充盈，保持视野清晰，易于观察碎石及清除结石，且足够大的开皮鞘通道在碎石过程中结石亦会伴随水流冲出体外，碎石后清除结石更容易。碎石选用较粗的直径1 mm的探针且可用开皮鞘轻按固定结石，防止结石弹跳，碎石速度更快。碎石完毕后留置膀胱造瘘管并保持通畅。于前列腺电切时可保持膀胱内低压状态，连续切割，不再因为需维持膀胱内低压而反复退出电切镜，放出冲洗液而浪费时间，且术中视野清晰度增加，有效地缩短手术时间，避免电切综合征的发生。此法对前列腺中叶增生明显、膀胱颈后唇抬高明显者更为适用，较自尿道膀胱结石气压弹道碎石者，操作更直观方便，清除结石更容易。术中应先处理膀胱结石，再处理前列腺，这样有利于视野清晰，便于前列腺手术定位，且可防止结石残留于前列腺造成血尿、感染或复发等。术中碎石时，开皮鞘轻压结石，碎石探针接触结石碎石即可，避免用力向前推进以至造成膀胱穿孔。如结石过大且碎石时间长，易导致出血或膀胱穿孔者；前列腺增生巨大，电切时间需明显延长者；合并膀胱多发性憩室、碎石后不易清除干净结石者，还宜行传统的开放手术膀胱切开取石、前列腺摘除术或前列腺电切术[3]。这样可以有效地解除膀胱结石及膀胱出口梗阻等问题，避免各并发症的发生。

总之，目前前列腺增生合并膀胱结石的治疗方法很多，耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘、膀胱结石气压弹道碎石联合前列腺电切术被证实是安全有效、疗效满意。对于过大的膀胱结石或前列腺增生，传统的开放手术仍为合适的手术方式。结合该院的医疗条件及术者的手术碎片，综合分析后决定具体方法，采取合适的治疗措施尤为重要。

[参考文献]

[1] 曾劭昌，万跃平，刘卓文.前列腺增生症并膀胱结石的腔内治疗[J].现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（1）：59-60.

[2] 陈建华，陈俊，陈方.经尿道气压弹道/超声碎石清石术联合TURP治疗BPH合并膀胱结石[J].中国男科学杂志，2007，21（5）：35-37.

[3] 龙启，朵永福，张承科.TUVP配合气压弹道碎石术治疗前列腺增生合并膀胱结石[J].中国内镜杂志，2003，9（1）：49-50.

（收稿日期：2012-04-24）