腹腔镜技术在腹部损伤中的应用体会

【摘要】 目的 探讨腹腔镜技术在腹部损伤中的诊断和治疗效果。方法 分析2003年1月至2006年12月应用腹腔镜技术对25例腹部损伤患者进行诊断和治疗的临床资料。结果 本组病例均在腹腔镜下获得正确诊断。11例在探查无内脏损伤后转为保守治疗。有8例在腹腔镜下进行止血、修补手术。2例小肠损伤拖出行肠切除及吻合术。4例中转开腹手术。平均住院日6 d，无明显并发症，没有脏器损伤被漏诊，均治愈出院。结论 腹腔镜技术应用在腹部损伤中是准确、直观、安全、微创的检查及治疗手段，应用前景广阔。

【关键词】腹腔镜；腹部损伤；诊断；治疗

1 临床资料

1．1 对象 本组男19例，女6例。年龄18~60岁，平均36岁。损伤部位及类型：小肠损伤3例，肠系膜损伤5例，结肠损伤1例，脾脏损伤3例，肝脏损伤2例，腹膜后血肿2例，腹壁软组织损伤9例。其中交通伤13例，钝器伤6例，锐器穿透伤6例。腹腔穿刺阳性13例，B超、CT检查提示有脏器损伤4例。所有患者术前血流动力学稳定，血压：收缩压≥90 mm Hg、舒张压≥60 mm Hg，脉搏≤110次/min。

1．2 方法 患者均采用气管插管静吸复合麻醉，脐部穿刺后插入腹腔镜，初步查看腹腔各部，根据腹内脏器可能损伤的部位，选择较近位置建立各操作孔，置入吸引管，在器械的配合下，并调节体位，充分暴露需探查部位，吸除并冲洗腹内积血、积液，探明腹内脏器损伤的情况。根据不同的损伤情况进行相应的腹腔镜手术处理或中转开腹。有腹壁伤口者，建立气腹前先将伤口缝闭，伤口位置合适者直接用作观察孔或操作孔。若腹腔内脏器无损伤，可伤口留置引流管。

2 结果

本组病例均在腹腔镜下获得正确诊断。11例在探查无内脏损伤后转为保守治疗。有8例在腹腔镜下进行止血、修补手术。2例小肠损伤拖出行肠切除及吻合术。4例中转开腹手术。平均住院日6 d，无明显并发症，没有脏器损伤被漏诊，均治愈出院。

3 讨论

本组资料均通过腹腔镜技术明确诊断，显示腹腔镜技术诊断腹部外伤具有很高的准确性和可靠性。腹腔镜观察病变有直视的特点，并可以作一定时间的动态观察，其诊断效果非其他影像检查方法可比拟，它能确定脏器损伤的程度，作出保守治疗或手术治疗的决策。通过及时确诊腹部外伤，避免延误手术治疗，可降低并发症及死亡率。腹腔镜技术不但可以明确诊断，降低阴性剖腹探查手术率，也可以用于治疗。腹腔镜下或腹腔镜辅助下手术处理损伤，减低了治疗性剖腹手术率，指导选择剖腹手术切口及术式。避免大的探查切口或延长改变切口造成新的创伤。而对于非手术治疗疾病，更可避免不必要的剖腹探查术，尤其对老年危重患者更是如此。本组中10例采取腹腔镜下或腹腔镜辅助开腹处理。手术创伤小，术后回复快，兼具美容效果。

腹腔镜技术戳孔部位的选择应根据受伤的部位确定戳孔位置以及数量。第1穿刺孔（观察孔）一般选择脐部，并取皮肤直切口，以便需要中转开腹时，可以直接延长切口，减少腹壁损伤。进腹后配合体位改变全面查看全腹，得到初步的诊断，以损伤部位为中心，在其周围5~8 cm的范围内选择2~3处作操作孔，伤口位置合适者也可以直接用作观察孔或操作孔。遇到肠管损伤可以另作一剖腹小切口，在腹腔镜监视下取出肠管在体外完成修补或切除吻合，再放回腹腔内。本组有2例小肠破裂在腹壁切开一小口，提出小肠作肠切除及吻合术。

对穿透性腹部损伤先行关闭切口再充气腹，进腹后重点观察伤道和相邻器官，注意腹腔内积液的性质，多可以作出诊断。对闭合性腹部损伤进腹后应注意：①先观察全腹，明确积血程度及有无活动性出血，出血来源及肝、脾实质脏器有无损伤；②膈肌有无损伤；③有无消化道内容物，检查胃及肠管；④肠系膜有无损伤；⑤盆腔器官有无损伤；⑥腹壁有无损伤。一般顺序为先实质性器官后空腔器官，先处理积血后处理积液。

腹腔镜探查的准确率与器械和经验相关^[1]。空腔器官较实质性器官容易漏诊，特别对有多处肠管损伤的患者。探查过程必须边观察边进行思考判断，①根据血块所在部位判断出出血来源，重点观察肝脾等实质性器官。②根据消化道内容物性质如胆汁、食物残渣或粪便等判断上消化道或下消化道损伤，重点逐段检查胃及肠管。③如发现腹膜后有血块及胆汁黄染，多提示腹膜后脏器如十二指肠、胰腺损伤，必要时开腹探查。

尽管腹腔镜技术在腹部损伤中的诊断和治疗中有诸多优点，但由于腹腔镜只能观察脏器表面的病变，术者不能用手触摸，失之精细触觉，容易遗漏腹腔间位和后位器官及部分腹内脏器的损伤。这也说明腹腔镜技术对腹部损伤的诊治目前尚不能完全取代传统开腹手术，腹腔镜的临床应用有一定的局限性，并非适应所有腹部损伤者^[2]。目前笔者认为主要适应于血流动力学稳定，无休克表现而又高度怀疑腹腔内脏器损伤。而对于血流动力学不稳定或因积液、胀气致腹部膨隆，明显的腹膜炎，腹部有手术史、估计粘连重者，宜行剖腹探查手术。另外腹腔镜下处理损伤的能力有限，腹腔镜下的操作难度比剖腹手术要高^[3]。是否中转开腹需根据患者的具体情况及手术医生的经验、水平而定，对于大出血、严重肝脾破裂等，需适时中转开腹，总的原则是保证患者的安全和获得最佳的治疗效果。本组有4例中转开腹，同样取得较好治疗效果，无并发症。

总之，腹腔镜技术应用在腹部损伤中是准确、直观、安全、微创的检查及治疗手段，在腹部损伤中的诊断和治疗中有不可否认的优点，其优势在于使患者以最小的创伤获得最有效及时的诊治。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜技术在腹部损伤中的诊断治疗上将越来越占据重要的地位。

参考文献

［1］ Block EF，Singh I，Thompson E.Utility and cost-savings of diagnostic laparoscopy in low-probability gunshot wound of the abdomen.J-La-State-Med-Soc，1998，150(5):232-234.

［2］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社，2000:1335-1344.

［3］ Kalimi R，Gorecki PJ，Angus LD，et al.Laparoscopic exploration for pancreatic injury.Surg Endosc，2002，16(1):217.