外伤性脾破裂诊治体会

【摘要】 目的：探讨外伤性脾破裂的临床诊断及治疗。方法：回顾性分析2006年5月-2012年的7月收治45例外伤性脾破裂的临床诊治及效果。保守治疗10例，8例保守成功，2例中转手术；手术治疗37例。结果：45例均痊愈出院。其中2例术后出现并发症。结论：根据患者的临床症状、体征、辅助检查及术中探查脾损伤的程度，合理选择治疗方法，均能取得良好的治疗效果。

【关键词】 脾破裂； 休克

中图分类号 R657.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）2-0123-02

脾脏位于左季肋区深部，为肋骨掩盖，除了表面的被膜稍为坚韧外，整个实质甚为脆弱，稍受外力极易破裂。脾脏是一个富于血供的实质脏器，一旦诊断为脾破裂，应积极保守或手术治疗。随着脾脏外科技术的进步和对脾功能认识的不断发展，保脾已成为大多数外科医生的共识。笔者回顾性分析通海县人民医院2006年5月-2012年7月收治的外伤性脾破裂45例患者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组脾破裂患者45例，男33例，女12例，年龄最小7岁，最大68岁，平均31岁。外伤原因：车祸伤25例，坠落伤7例，钝器伤7例，刀伤6例。入院时有出血性休克表现35例，入院时血压稳定10例。受伤至就诊时间最短为0.5 h，最长为25 h。合并伤：肋骨骨折4例，血气胸3例，空肠破裂2例，头皮裂伤2例，肾挫伤1例，尺骨骨折1例。

1.2 临床表现

本组45例患者均有腹部或左季肋区外伤史，全组均有左上腹压痛，其中38例有全腹压痛、反跳痛及脾区叩痛。33例腹穿抽出不凝血。全部病例经B超或CT检查，均提示脾破裂或脾包膜下血肿，腹腔内积液。

1.3 治疗方法

45例患者中，保守治疗10例，8例保守成功，2例中转手术；手术37例，其中脾修补6例，脾部分切除1例，脾切除、脾组织大网膜移植术30例。合并伤中的血气胸行胸腔闭式引流，空肠破裂行修补术，头皮裂伤行清创缝合，尺骨骨折行夹板固定，肋骨骨折及肾挫伤行保守治疗。

2 结果

45例患者均痊愈出院，治愈率100%。无死亡病例。保守治疗成功8例，出院后均随访，复查CT血肿吸收。1例术后并发胸腔积液，行胸腔闭式引流后痊愈。1例出现不同程度发热，经非手术治疗后均治愈。所有合并伤均治愈，未发生严重并发症。

3 讨论

外伤性脾破裂是腹部损伤中较为常见的疾病，尤其在腹部闭合伤中，居于首位[1]。接诊患者时一定要认真询问病史，既要进行全身系统检查，又要重点突出腹部检查。将受伤原因、部位、伤情紧密联系。诊断性腹腔穿刺是最常用的诊断方法。B超具有方便、快捷、可重复操作优点，是一种非侵入性检查，能显示破碎的脾脏、较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血，而且诊断价值高。CT能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高，诊断可更明确。早期及时准确的诊断是提高该病抢救成功率的前提。近年来对脾生理的研究发现脾脏是体内最大的淋巴样器官，是人体免疫系统的重要组成部分，在体液免疫和细胞免疫中起着重要的作用[2]。脾切除后人体免疫系统功能的完整性遭到破坏，对病菌的抵抗能力必然下降，容易发生严重感染。既往认为治疗脾破裂的首选方法是全脾切除术，许多教科书也主张不论脾裂伤程度如何均有全脾切除指征。随着暴发性脾切除术后感染，主要在儿童的报道逐渐增多，这一传统概念受到了挑战。在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则（尤其是儿童）已被多数外科医师接受。脾脏血运丰富，再生能力强，创面能很快愈合。脾包膜和血管系统有较多功能性平滑肌及弹性纤维组织，使脾脏损伤区血管较易收缩止血[3]。根据中华医学会外科学分会脾脏外科学组外伤性脾破裂分级标准[4]，对Ⅰ级、Ⅱ级可保守治疗，在保守治疗过程中，应绝对卧床休息，避免搬动，禁止早期下床活动；禁食，注意补液维持水电解质平衡；应用抗生素及止血剂，必要时输血治疗。严密观察生命体征、腹部体征。动态查血红蛋白、红细胞及红细胞压积，复查B超或CT。一旦出现血压下降、脉率增快、血红蛋白或红细胞压积下降、腹痛明显、腹膜刺激征加重，辅助检查发现血肿增大或腹腔积液增多，应中转手术。本组10例保守治疗，8例成功，3月后复查CT，血肿吸收。2例中转手术。手术均采用全身麻醉气管插管。术中尽量保脾脏。下列手术方式可根据损伤的具体情况选用，（1）全脾切除及自体脾组织移植术：适用于Ⅲ级、Ⅳ级患者，全脾破裂或广泛性脾实质破裂，脾脏血供完全中断；患者病情重，血压不稳定；行脾修补不能有效的止血。行脾切除自体脾组织移植方法，可保留脾的功能又免去因保脾带来的风险。本组全脾切除、自体脾组织移植30例，1例并发胸腔积液，行胸腔闭式引流后治愈，患者均痊愈出院。（2）脾部分切除术：适用于Ⅲ级，部分Ⅱ级，脾上极破裂或下极破裂严重，脾脏破裂而未伤及脾血管。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。本组1例行脾部分切除术，术后出现不同程度发热，经非手术治疗后均痊愈。（3）脾修补术：适用于Ⅱ级，部分Ⅰ级，手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。本组6例行修补术，均治愈。

笔者认为，非手术治疗能最大限度保留脾的功能，减少患者因手术创面带来的痛苦及并发症，但应严格掌握适应证；手术保脾应根据脾损伤的程度及部位来选择合适的方法。随着医疗技术的进步和对脾脏功能的进一步认识，保脾手术将成为治疗外伤性脾破裂的主要选择；全脾切除及自体脾组织移植术，可保留脾的功能又免去因保脾带来的风险。合理选择治疗方法，均能取得良好的治疗效果。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1996：1024.

[2]田忠民.外伤性脾破裂治疗方法的选择[J].中国普通外科杂志，2007，16（12）：1023-1024.

[3]王旭东，曹宏.保脾术治疗外伤性脾破裂的体会[J].腹部外科，2011，24（1）：41-42.

[4]第六届全国脾脏外科学术研讨会.脾脏损伤程度分级标准[J].腹部外科，2001，14（4）：198.

（收稿日期：2012-09-24） （编辑：何玉勤）