胆总管探查术一期缝合的诊治体会

摘 要 目的：探讨胆总管探查术一期缝合的治疗效果和临床可行性。方法：对收治的60例胆结石患者施以胆总管探查术一期缝合治疗的诊治情况进行追踪，并进行了回顾性分析、总结。结果：所有患者术后恢复良好，无胆瘘、胆管狭窄、残余结石等并发症的发生。结论：胆总管探查术一期缝合具有减少胆汁丧失量，临床可行性高，安全性好，并发症少，住院时间短，减轻患者痛苦及经济负担等优点。

关键词 胆总管探查术 一期缝合

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.043

近20年来，随着腔镜技术、微创外科技术、影像学等相关技术的发展，各种新材料的引入，以及可借鉴的丰富的临床经验，使得胆总管探查术一期缝合的临床优势再次显现。对收治的60例胆结石患者行胆总管探查术一期缝合，效果满意，现报告如下。

资料与方法

2009年1月～2010年6月收治胆结石患者60例，施胆总管切开取石后一期缝合，其中女38例，男22例，年龄21～67岁，平均年龄405±24岁。原发性胆总管结石17例，胆道再发结石6例，胆囊结石胆总管阴性探查2例，合并胆囊结石患者35例。24例为急性发作手术，其余患者为择期手术。

诊断方法：全组患者术前均行B超检查，48例经CT检查，5例经ERCP检查，8例经MRCP检查，明确了结石的部位、大小、数量。经术前检查排除肝内胆管结石、胆总管及十二指肠肿瘤。本组所有患者均行术中胆道镜检查。

手术方法：采用硬膜外麻醉，常规经右上腹腹直肌开腹，切口长度6～8cm。合并胆囊结石首先切除胆囊，然后暴露胆总管，测量其直径，与十二指肠上方纵行切开胆总管，以胆道镜能够探查为宜，并可根据结石大小适当延长，一般在2cm以内。观察胆道压力及胆汁颜色，以胆道镜(OlympusP20Q)探查胆道黏膜情况及结石，以取石钳或纤维胆道镜网篮取净结石，冲洗胆道，并仔细检查肝内胆管是否有结石及狭窄，胆总管下端是否通畅，以及十二指肠乳头蠕动情况。确定无残余结石及胆管狭窄、乳头功能良好，应用5-0(Vicrylethicon)的可吸收胆肠吻合线全层连续缝合胆总管切口，针距15mm，并间断缝合胆总管表面浆膜层，然后以手指压迫远端胆管，确认无胆汁漏出后，肝下放置引流管，自右上腹引出体外，常规关腹，以3-0(DEXON11)的可吸收线皮内连续缝合皮肤，术后无需拆线。

结 果

全部患者恢复顺利，1例术后出现黄疸，给予相应的消炎、利胆治疗后，7天症状消失。全部病例均于术后48小时内拔除引流管，术后48小时后可进流质食物，患者术后平均住院时间55±15天。60例获随访05～2年，B超复查结果：胆道再发结石患者复发1例，均未见胆管狭窄。

讨 论

胆总管切开探查术的目的主要是探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。胆道镜窥视将装置好的纤维胆道镜，自胆总管切口插入，先导向左、右肝管窥视，观察肝管壁黏膜有无充血、肿胀、狭窄或脓栓附着，管腔内有无结石、脓絮；尽量将其夹出。如失败，也可经胆道镜将结石用套石篮套出。然后将窥镜转向胆总管下段，窥视至壶腹部，观察括约肌开合情况及开口大小，有无狭窄及结石存留，并作相应处理。

结石病又称胆系结石病或胆石症，是胆道系统的常见病，是胆囊结石、胆管结石(又分肝内、肝外)的总称。胆石症是各种年龄的人都可能罹患的疾病，胆总管结石占胆石症患者5%～15%，治疗上有手术、溶石、排石等方法，手术是主要的治疗方法。多年的临床应用证实，胆总管探查术后一期缝合胆总管技术适用于以下指征：①肝外胆管结石，术中证实无结石残存；②胆管下端通畅无狭窄；③胆道无急性炎症。

近年来，国内外临床工作者进行胆总管探查术一期缝合的广泛尝试，取得较好效果［1~4］。通过对临床病例诊治情况的追踪证实：将胆总管探查术一期缝合作为选择性的手术方式应用于胆总管结石，效果较好，临床可行性高，但应严格掌握手术适应证和禁忌证。结合本组60例经验及文献报告［5，6］，总结出下列情况应视为一期缝合的禁忌证：①不能明确胆道是否有残留结石；②胆源性胰腺炎；③急性胆道感染合并胆管壁重度充血水肿；④合并肝胆管结石，术后有较高的残石率；⑤术中胆总管反复结石，造成胆管黏膜损伤较重；⑥胆总管下端狭窄或不通畅；⑦肝功能受损严重。

为了保证手术治疗的最佳临床效果，手术过程中应注意以下几点：①术前，应熟练掌握术中胆道镜检查技术；②术中，取石操作应轻柔，避免损伤胆管内壁级壶腹部；③胆总管缝合的针距应控制在15mm，过大易致胆漏，过密易致胆管壁缺血坏死而致继发性胆漏。

目前，胆总管结石可供选择的治疗方法较多，其中，胆总管一期缝合可以保证正常的胆汁生理循环，有效的维持胆道内的正常压力，防止胆汁回流，且并发症少，住院时间短，可减轻患者痛苦及经济负担等，不失为一种可行性较高、安全性好的治疗手段，值得在临床推广使用。

参考文献

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