４８例急性重症胆管炎的治疗体会

【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎(ACST)外科治疗效果的方法。方法 对本院48例ACST患者的临床资料进行回顾性分析。结果 8例单纯药物治疗，有3例死亡，手术治疗40例，仅3例死亡。结论 急性重症胆管炎。单纯药物治疗效果差，手术治疗是行之有效的方法。

【关键词】重症胆管炎；治疗

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急性重症胆管炎(ACST)可出现严重的休克、败血症及肝衰、肾衰等多器官功能衰竭(MOF)，治疗上极为棘手，是良性胆道疾病中最主要、最直接的死亡原因，文献报告死亡率仅低于恶性肿瘤^[1]。急性重症胆管炎起病急，发展快，并发症多，目前，仍以手术治疗为主，其预后受手术时机及术式等多种因素影响 。笔者对2002 年4月至2007年6月收治的48例重症胆管炎病例分析如下 。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组48例均来自2002年4月至2007年6月来本科就诊的患者，其中男20例，女28例；年龄12~83岁，平均51 岁 。临床表现均有腹痛，发热，和黄疸Charcot三联征，有五联征者12例，并发弥漫性血管内凝血(DIC)5例，MOF 3例 。梗阻原因为胆管内结石31例，胆道蛔虫8例，胆道狭窄9例 。

1．2 治疗方法 8例用药物保守治疗。40例实施手术冶疗；其中胆囊切除胆总管引流21例，胆总管十二指肠吻合6例，胆总管空肠吻合4例，Oddis括约肌成形5例，单纯胆总管引流8例，胆囊造瘘4例。

2 结果

8例施行药物保守治疗者5例临床治愈，3例出现严重并发症而放弃治疗。40例行手术冶疗，死亡3例。其中胆囊切除胆总管引流21例无一例死亡；胆总管十二指肠吻合6例，胆总管空肠吻合4例，Oddis扩约肌成形5例均无死亡；单纯胆总管引流8例，死亡1例；胆囊造瘘4例，2例死亡。

3 讨论

据多次反复发作的胆道病史，突发右上腹疼痛，高热及程度不同的黄疸，结合超声波等检查可做出诊断^[2]。如同时出现低血压和神志障碍，则病情较危重 。如发生DIC或MOF等并发症已到难治程度 。

急性重症胆管炎的治疗在于早期诊断，及时手术 。就诊较晚,年龄较大，有休克等严重并发症对手术有不利影响 。但如不解除梗阻，降低胆道内压，就难以控制感染纠正休克 。应在积极治疗休克等并发症的同时及早手术 。老年人如无严重并发症，较彻底的手术危险性并不特别高^[3]。过分强调高龄因素而延误手术时机或术式选择都将给患者带来严重后果。本组有1例考虑高龄尽量保守，致病情加重后行胆囊造瘘，手术又未能充分胆道引流，最终死亡。DIC是一个严重并发症，由于后期纤溶亢进和大量凝血因子被消耗,出现广泛的出血给手术带来严重的影响 。本组有3例，2例保守治疗者最终死亡 ；另1例针对纤溶亢进和出血，给大剂量6-氨基己酸抗纤溶，输新鲜血浆和维生素K补充凝血因子，同时积极手术解除胆道梗阻,患者转危为安，痊愈出院 。

药物治疗8例，入院时情况尚可，因年龄较高和因害怕手术不愿接受手术治疗，经抗生素治疗，5例临床治愈，3例出现严重并发症，最后放弃治疗。虽近年抗生素发展较快，对多种感染的治疗效果都较好，但急性重症胆管炎皆有不同程度的胆道梗阻，胆道内的感染坏死组织及脓性胆汁引流不畅，好的抗生素也难达到控制感染的目的，不能起到手术的治疗作用。

手术治疗40例，死亡3例。其中胆囊切除胆总管引流21例，胆肠吻合6例，Oddis(奥狄氏)括约肌成形5例均无死亡。单纯胆总管引流8例死亡1例，胆囊造瘘4例其中2例死亡。笔者认为:如患者情况较好，无严重并发症者，行胆囊切除胆总管引流或胆肠吻合等较彻底的治疗手术效果好，也较安全。病情危重者行简单的胆总管引流术，死亡率仍高达50%，可能与未切除胆囊这一感染病灶，术后感染难以控制有关。胆总管内的脓性胆汁难经因炎性反应而变细的胆囊管流入胆囊，故胆囊造瘘起不到充分引流的作用，应废弃或同时加作胆总管引流。

总之，急性化脓性胆管炎病情危急，并发症多而严重，死亡率高，应针对不同的病理生理阶段采取相应治疗。单纯药物治疗效果差，不要过分强调高龄和并发症的危险性。在有DIC、休克、MOF等严重并发症时，也应在积极纠正的同时迅速切开胆总管排脓减压^[4]，高龄也不是手术的禁忌证。较彻底的手术，死亡率并不很高，简单的引流术可降低手术死亡率，但术后并发症和死亡率及再手术率较高。任何延误手术时机或达不到彻底解除胆道梗阻的手术均对患者不利。

参考文献

［1］ 张同顺.39例胆道良性肿瘤死亡病例分析.中华外科杂志，1980，18:56.

［2］ 孙文兵，韩本立.急性重症胆管炎诊断标准的探讨.临床外科杂志,1994,2(5):235-237.

［3］ 李哲夫，李洪，宋敏，等.老年人重症急性胆管炎的外科治疗.中华肝胆外科杂志,2003,9（7）:326.

［4］ 王曙光，韩本立，王敖川,等.重症胆管炎并发多器官功能衰竭119例防治体会.实用外科杂志,1992,12(6):315.