婴幼儿结核性脑膜炎10例治疗体会

【关键词】婴幼儿结核性脑膜炎;治疗体会

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.151文章编号:1006-1959(2010)-08-2124-02

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,简称结脑),是小儿结核病中最严重的一型,自普及卡介苗接种和应用有效抗结核药物以来,本病的发病率较过去明显降低,预后亦有改善,但若诊断不及时和治疗不当,病死率和后遗症的发生率仍较高,故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。

1993~2001年间,作者收治10例结核性脑膜炎患儿,取得满意疗效,现将治疗体会报告如下:

1.临床资料

1.1一般资料:本组男6例,女4例,年龄5月~6岁,平均1.7岁。合并电解质紊乱9例,应激性溃疡5例,脑积水6例。

1.2临床表现:婴幼儿起病急,进展快,有时以惊厥为主诉,早期小儿主要表现为少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等性格改变,亦可表现为蹙眉、皱额或凝视、嗜睡等,颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、惊厥,出现脑膜刺激征,项强直、kernig征、brudzinski征阳性。本组均出现过抽搐,昏迷8例,嗜睡,谵妄2例,脑膜刺激征阳性10例,角弓反张4例,瞳孔不等大5例。

1.3诊断:10例患儿均经腰椎穿刺取脑脊液查见结核杆菌确诊,脑积水由头颅MR或CT扫描发现,应激性溃疡表现为呕吐咖啡色物,贫血貌且排除其他上消化道疾病引起出血的可能。

1.4治疗与转归:

1.4.1抗结核治疗:联合应用容易透过血脑屏障的抗结核药物,抗结核药物总疗程不少于12月,或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月[1]。本组采取脑脊液正常后继续治疗6月。

1.4.2糖皮质激素:是有效地抗结核辅助疗法,早期使用的效果好。能抑制炎症的渗出从而降低颅内压,可减轻中毒症状和脑膜刺激症状,有利于脑脊液循环,并可减少粘连,从而减轻和防止脑积水的发生。泼尼松疗程8-12周,1-2mg/kg,减药要慢,不能口服的可以和食物放在一起鼻饲。

1.4.3降低颅内压:选用20%甘露醇,它的应用有个速度问题往往被忽略,太慢就收不到应有的降压效果。本组1例年长儿在静滴甘露醇后仍诉头痛未见改善,经改用20-30分钟内推注后头痛症状即暂时消失,对1-2岁以下幼儿,人工静推用力不均易损伤血管者,使用输液泵匀速输入。颅内压较高,激素和甘露醇应用后效果不明显,可经腰穿,视颅内压情况适当放出一定量脑脊液以降低颅内压,同时注入INH和地塞米松,本组有3人经过腰穿减压,最多5次,最少1次。

1.4.4控制惊厥、营养脑细胞:频繁惊厥必须控制,以免发生脑缺氧及呼吸衰竭,常见原因有颅内压增高和低钙。除用脱水药降低颅压,常规补钙外,对症治疗采用安定、水合氯醛、苯巴比妥。严重者惊厥控制不了的可用亚冬眠疗法。时间3-10天不等。亚冬眠过程中要注意观察患儿呼吸,及时清理呼吸道分泌物,勤翻身,防止坠积性肺炎和褥疮。判断亚冬眠有没有过度,主要是看肌张力,以四肢的肌张力稍低或正常为宜,如果四肢松软如棉条,那说明冬眠药物用量过多,要暂停使用。待颅内压不高,脑水肿基本消退,脑细胞活化药物可选用,在脑水肿严重时可用减少渗出的药物如β-七叶皂甙钠。

1.4.5纠正脑性低钠血症:用生理盐水缓慢滴注,同时补钾和钙离子,具体量根据尿量、进食量(鼻饲量)多少、输液量和血电解质监测情况而定。

1.4.6喂养、进食:在颅内压控制在正常范围、无应激性溃疡发生、无惊厥等症,全身情况良好,肠鸣音正常时可考虑鼻饲流质,以保证营养,增强抗病能力。神志清醒者改用直接经口喂食。

1.4.7脑积水的治疗:急性脑积水而其他降颅压措施无效时,可考虑侧脑室穿刺引流。由于颅底脑膜粘连、梗阻而发生梗阻性脑积水时,可考虑作侧脑室-小脑延髓池分流术。

1.4.8转归:10例患儿无死亡病例,1例随访语言能力障碍,2例轻度四肢运动功能障碍,1例智力发育较同龄人差。最长随访8年,最短3年。

2.讨论

2.1结核性脑膜炎是儿科危重症之一,常可导致死亡或留下不同程度的神经系统后遗症,早期正确诊断和治疗是决定预后的关键,因此应及时对可疑患儿进行脑脊液检查以明确诊断。

2.2患儿呕吐物出现咖啡样物时,应想到颅内压所致应激性溃疡的可能。临床上尽量用一元论的观点分析问题。严重感染、外伤与大手术后、肾上腺糖皮质激素治疗、脑血管意外或其他颅脑病变等全身性疾病引起的应激状态[2]可引起急性胃粘膜损伤出血,同时应除外胃肠道本身疾病。本组2例首先出现的严重症状是应激性溃疡,因为年龄小的患儿观察意识状态困难,先是表现为一些无特异性的症状如发热、疲乏困倦、纳差或伴有轻度咳嗽或腹泻,易诊断为“上感”。

2.3脱水药物的应用。虽然大家都知道甘露醇要快速静脉推注或滴注,可就是对其速度关注度不够,本组1位年长儿刚用完脱水药仍诉头痛无缓解,引起我的注意,后改用20分钟内推注头痛显著缓解。使我深深认识到临床工作来不得半点马虎大意,偷工减料,要认真询问患者的病情变化和主观感受。

2.4亚冬眠疗法的观察和护理:选择压冬眠疗法的患儿脑水肿严重、颅内压高,烦躁不安、或是谵妄状态、频繁惊厥、高热不退等,这些患者冬眠后,呼吸中枢受到一定的抑制,如果呼吸道稍有不通畅,都会加重患儿的脑缺氧,甚至窒息死亡。观察患儿的面色、呼吸频率及是否费力、末梢循环、肌肉张力等每一个环节都不可缺少。保暖措施、鼻饲喂养、背部护理都是护理工作的重要部分。都需要儿科医护人员极大的工作热情及敬业精神。

2.5镇静、止惊药物的应用。这对很多临床医生都是一个棘手的问题,用少了控制不了抽搐或惊厥,过量了有抑制呼吸中枢的可能。其实亚冬眠疗法或苯巴比妥负荷量加维持量都是相对安全的,只是咳嗽反射亦被抑制后,患儿的呼吸道清理要求医护人员的主动性,本组未见中枢性呼吸抑制导致的呼吸暂停或停止,气管插管用品及呼吸机设备易得还是可以防万一。

总之,结核性脑膜炎的成功治疗不仅体现了临床医生扎实的医疗基本功,而且凝聚着医护人员献身医学和人民健康事业的崇高精神。

参考文献

[1]王慕逖.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:228.

[2]陈灏珠,李宗明.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1994:429.