围手术期患者的护理体会

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-6383(2010)11-0041-02

【摘要】现代社会人民平均寿命延长至七十九岁,但是冠心病在我国的发病率却仍然是我国患者死亡率最高的疾病之一。外科手术治疗的冠心病病人也很多。由于受麻醉,手术创伤和其它因素的影响,冠心病患者在围手术期可发生急性心肌缺血,或者心律失常等意外。因此,手术前及手术后的护理非常重要。

【关键词】围手术期;护理

The nursing which round a surgical operation period a sufferer realize

Huang Yaofang

【Abstract】Modern society people average life extension go to 79 years old, but coronary at our country of outbreak rate still is our country sufferer"s death rate one of the tallest diseases.The patient of the coronary of surgical operation treatment is also a lot of.In order to be subjected to anaesthesia, surgical operation wound and other factor of influence, the sufferer of coronary be round surgical operation period can occurrence impatient the myocardial lack blood, perhaps heart Lyu disorder etc. accident.Therefore, surgical operation front and after operation of the nursing be count for much.

【Key words】Round a surgical operation period;Nursing

1.手术前护理

1.1 对手术危险的估计:通过详细询问病史,全面体检,以及X线胸片,心电图,CT片等辅助检查,了解心绞痛发作的频率和类型,平时活动能力,有无心力衰竭的早期表现,以及心胸比值,心电图改变等,以便对病情作出判断,对于手术危险做出估计。如果作过冠状动脉造影,则可进一步了解病变的部位,范围,程度。值得注意的是,平静心电图正常不能否定冠心病。据统计,冠心病病人中66%平静心电图是正常的。还有专家报告,冠状动脉造影证实三支血管阻塞48%的病人中平静心电图正常者可达17%。鉴于高血压是冠心病最重要的易患因素,对长期患高血压的中,老年病人应警惕有冠心病。

对稳定性心绞痛病人,下列因素可增加围手术期急性心肌缺血发作的危险性:①日常生活活动可诱发心绞痛;②平静心电图持续存在ST下移和T波改变;③兼患高血压。下列因素增加急性心衰竭的危险性:心脏肥大;左室增厚;有多次心肌梗塞或者心衰史。室性早博多于5次/分,有二联律或者多源性早博者,易发生室性心动过速,甚至心室颤动。

不稳定性心绞痛病人,尤其是四周内新发生心绞痛或者急进型心绞痛者,围手术期易发生急性心肌梗塞,如外科病情允许,应该推迟手术,进行内科治疗,等待心绞痛稳定后再手术。

冠心病病人中尤其有心肌梗塞史者手术危险性更大,手术后易再发心肌梗塞。大量的资料表明,手术距心肌梗塞的时间对手术后再梗塞发生率有决定性的影响:梗塞后三个月内手术者再发生梗塞率为35%,六个月内手术者为15%,而六个月后手术者为5%。而且术后再梗塞病死率远高于一般心肌梗塞。因此,原则上择期手术应该尽量延长至心肌梗塞六个月以后施行,只有救命紧急手术才可在三个月内施行。

除冠心病本身的病情外,其它可增加手术危险的因素还有:年龄在七十以上的;手术时间长的胸腹部手术;急诊手术;贫血,水电解质紊乱等全身状态差的情况。

1.2 手术前药物治疗:手术前常需用药物治疗以调调整心肌供氧和需氧的平衡,改善心脏功能和全身情况。应该了解到这些药物由于对病人生理的影响与麻醉用药的相互作用,可在手术中产生一些问题,要给予恰当的处理。

冠心病人常用的心得安等受体阻滞剂,过去认为长期服用后可在手术中导致心肌衰竭,因而主张在手术前二周停用。近年来认识到,这样会降低心肌耗氧量大量增加,从而加重心绞痛的发作,甚至发生心肌梗塞,故主张继续服用到手术当天。但麻醉时应该选用对心肌功能影响小的药物,注意这类病人对出血和低血压的反应。

心力衰竭病人需用洋地黄类药物和利尿剂以控制心衰。洋地黄化的病人由于洋地黄类药物与麻醉用药的相互作用和麻醉期间过度通气等因素造成的血清钾降低,术中可出现心律失常等毒性反应,故主张手术前二天停用洋地黄。长期服用呋喃苯胺酸和噻嗪类利尿剂,可引起体内缺钾,手术前宜补足钾,有可能时手术前停用利尿剂二天。

1.3 麻醉前用药品:冠心病病人术前容易精神紧张,而情绪激动又可增加心肌耗氧量,诱发急性心肌缺血。因此,应该给予适当的麻醉前用药品,常用的有安定类,异丙嗪类,哌替啶等。如果需用颠茄类,一般以东莨菪碱为宜。

对于常有心绞痛发作者,可在手术前于体表皮肤涂2%硝酸甘油软膏,或者舌下含硝苯啶。

2.麻醉手术期的护理

对于冠心病病人麻醉手术期护理较麻醉选择更为重要。其基本要求是保证充分的镇痛,维护循环状态稳定,维持心肌的氧供需平衡,维持接近正常的血容量和适度的通气。为此,应该着重抓好以下几个环节:

2.1 加强监测:除一般手术的常规监测外,为及时发现心律失常和心肌缺血,心电图监测是必不可少的。通常用的二导联便于发现心律失常,但不利于发现心肌缺血,故最好同进监测几个导联。大手术时监测中心静脉压。对于左心功能障碍的病人,最好同时监测毛细血管契压。

一个重要的监测项目是了解心肌供氧与耗氧之间是否平衡,其中最简便的是监测心率收缩压乘积,正常时不超过12000。还有人建议监测平均动脉压与心率比值:大于一表示无心肌缺血,小于一表示有心肌缺血。

2.2 注意诱导期监测:诱导期是整个麻醉的关键阶段,应该避免激动,屏气,呛咳,血压剧烈波动等情况,否则可发生急性心肌缺血,严重心律失常,甚至心博骤停。对于心功能差的病人,应该避免应用快速诱导,静脉麻醉药要小量分次注入,防止心肌抑制过重。同进又要防止浅麻醉下窥喉和气管插管所致心率增快,血压升高的心血管反应。要采取一些预防措施,诸如静注利多卡因,大剂量芬太尼,超短效阻滞剂,或者诱导前预先静滴硝酸甘油等。

2.3 注意氧的供需:冠心病病人的基本矛盾是心肌供氧与需氧之间的矛盾。麻醉时要精心维持这两者之间的平衡。一方面要防止减少心肌供氧的因素,更应该尽力避免增加心肌耗氧的因素,尤其是心率增快,血压过高和心室容量增大。麻醉深度应该根据手术进程适时调整。麻醉一般不应过深,以免抑制心肌,但在创伤重的手术操作步骤之前,应该补充给予芬太尼或者增加吸入药物浓度,以抑制疼痛反应。对于不能耐受麻醉的病人,应该在手术区局部辅助神经阻滞。

2.4 维持通气:通气不足所致的缺氧对冠心病病人的有害作用是显而易见的。但过度通气所致的二氧化碳分压过低对冠心病人也是不利的:一方面二氧化碳分压低会减少冠状动脉血流量,另一方面低碳酸血症可使氧离曲线左移,氧不易从氧合血红蛋白中释放出来,减少心肌供氧。此外,二氧化碳分压过低还使血清钾下降,可导致心律失常,低血压和心肌缺血。

3.手术后护理

对冠心病病人应该十分重视手术后的护理,因为尽管手术已结束,但由于多种原因,心肌供氧和耗氧的矛盾仍可加重,以致发生急性心肌梗塞。因此,仍应严密监测,重视维护循环和呼吸功能,调整水与电解质平衡,预防和及时发现急性心肌梗塞的发生。

手术后心肌梗塞一般发生在术后一周内,以手术第二天为高峰。手术后心肌梗塞的症状常不明显,无胸痛的寂静型发生率非常高,较不易发现。因此,应该注重预防,主要是防止心肌供氧与耗氧之间失去平衡。为此,应该特别注意以下几点:①防止低血容量和低血压;②防止高血压和心动过速。对单纯高血压,要给予舌下含硝苯啶。对伴高血压的心动过速,可分次给予心得安0.5MG,总量不超过三毫克;③纠正水与电解质的紊乱,尤其是脱水和低钾血症;④充分给氧,预防肺并发症;⑤避免高热和寒战等造成耗氧量增加;⑥消除疼痛,焦虑,恐惧等因素。

对于有高血压或者心肌梗塞史的患者,以及手术中曾发生血压急剧波动者,更应该警惕术后发生心肌梗塞。术后一周内连续观察心电图。当突然发生不明原因的低血压,呼吸困难,紫绀,心律失常或者充血性心衰竭征象时,均应考虑到这种可能性,立即观察心电图,并作血清学检查,以便及时作出诊断,正确处理。

总之,耐心细致的护理是患者及早康复的保障。

作者单位:430100 湖北省武汉市蔡甸区蔡甸医院护理部