小切口在小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液手术中的应用体会

报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 选择2009年1月 - 2014年6月收治的小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液患者549 例，男526 例（ 95.8%） ，女23 例（ 4.1%） 。单侧428例，其中右侧324例（ 59%） ，左侧73 例（ 13.2%） ，双侧48例（8.7%） 。年龄10个月- 12岁，平均2.7岁，均为小儿易复性腹股沟斜疝及鞘膜积液者。病例排除标准： 年龄<10 个月，>12 岁，急性嵌顿不能回纳或合并有上呼吸道感染、咳嗽症状患儿。

1.2 术前准备： 常规术前准备： 实验室检查血、尿常规、肝功、肾功、凝血功能、胸部X 线片和心电图检查等项目。术前禁食4 - 8 h，禁饮2 - 4 h，术前常规肌内注射山莨菪碱 0.3-2mg/kg。

1.3 手术步骤 麻醉方式：2013年2月前氯胺酮基础麻醉加连局部强化麻醉；2013年2月后应用七氟醚吸入、喉罩置入全身麻醉加局部强化麻醉。

手术方法： 患儿仰卧位，置于加热毯上，取患侧下腹部耻骨结节上外侧腹股沟皮肤横纹处横切口，切口长约1. 0 -1. 5 cm，切开皮肤、皮下脂肪、浅筋膜，用电刀暴露腹外斜肌腱膜，找到外环，触及精索，顺精索钝性分离精索外筋膜、并分离提睾肌后于精索的前内侧可以找到疝囊，钝性加锐性将输精管及精索血管分离开。牵拉并向内环口剥离，至腹膜外脂肪处，确认达高位，用4 号丝线贯穿缝扎疝囊颈两针，切断远端的疝囊。精索创面、疝囊横断处压迫止血，牵拉同侧睾丸，常规将睾丸下拉至阴囊，以防止医源性隐睾，并使精索复位，缝合外环口，以外环口能容小指尖为度，缝合腹外肌腱膜，逐层缝合深筋膜、浅筋膜，皮肤切口用5 -0 的可吸收缝线行皮内缝合。小儿鞘膜积液无论是精索鞘膜积液还是睾丸鞘膜积液手术不同于小儿斜疝的是要从切口处提出睾丸，若积液较大无法提出者需要5ml注射器穿刺抽液缩小积液体积后自切口提出。

小切口疝囊高位结扎及小儿鞘膜积液手术是局部小手术，手术创伤比较小，费用较低，易于在基层医院推广。但是，小切口手术在技术层面要求比较高，操作时要严格遵循操作要领，不可盲目钳夹精索，分离疝囊也要认真仔细，杜绝精索血管甚至输精管损伤等意外发生。

2 结果

该549例患儿手术过程均十分顺利，一侧的平均手术时间为15 min，手术过程中各项身体机能均正常，手术后苏醒时间为10.9 min，平均限制活动的时间为6.6 h，平均住院时间为3.7 d，并发症有7例阴囊淤血，18例阴囊水肿，但是上述症状均在6 d之内消除，并未出现其他严重并发症及手术切口感染等情况。跟踪调查时间为6个月，部分患儿手术位置皮下存在纤维瘢痕，但体积较小，其他体征均显示正常，如睾丸大小一致、精索的硬度无变化等。早期进行传统疝囊高位结扎术的72例患儿，一侧的平均手术时间为33.7 min，平均限制活动的时间为72.3h，平均住院时间为6.8 d，并发症的情况在一段时间内症状消除。

3 讨论

小儿腹股沟斜疝是小儿外科较常发生的一种疾病，小儿腹外疝中最常见的是腹股沟斜疝，为先天性发育异常。胚胎发育过程中，腹膜在腹股沟内向外有一袋形突出，称为腹膜鞘状突。腹膜鞘状突未闭是其发病主要原因，加之哭闹、咳嗽、便秘等因素所致的腹压增大，导致疾病发生[2]。本组选择横纹处微小切口处理疝囊主要是考虑： ①切口位置较为隐蔽，此处有自然的皮肤横纹，恰好予以重和或被掩盖，愈合瘢痕小，符合美观、微创的要求。②随着小儿的年龄增长，患儿的内外环距离增大，如果选择阴囊根部开口或在外环口处开口，则手术视野暴露欠佳。内环口下方约0. 5 cm 横纹处微小切口具有较大的灵活性，可以不变应万变，能够很好的暴露手术视野。③腹外斜肌腱膜较薄且富于弹性，能够做到钝性分离，加之切口距离内环口短，因此，在麻醉状态下完全可以做到疝囊超高位游离并直视下对疝囊进行超高位结扎，这样超高位结扎疝囊后其残端自然缩进内环口并高位处于腹壁后，避免了普通结扎疝囊后形成的锥形空腔尖端指向腹股沟管而因腹腔压力增加导致残端处疝复发[3]。④因为距离疝的内环口近，能够较容易找到联合肌腱下缘、提睾肌，据此能够快速找到精索等结构及疝囊，提高手术的效率。⑤该手术方法不需切开腹股沟管，避免了精索等结构的广泛游离，保持了腹股沟生理解剖的完整性，减少了对周围血管、神经的损伤，也减少了阴囊部的肿胀及血肿的发生几率。⑥手术步骤简单明了，容易开展，术后患儿恢复快。⑦手术时间缩短，有条件的医院可开展门诊手术，不必住院，减少了医疗费用的支出。

总之，内环口下方约0. 5 cm 横纹处微小切口入路行小儿疝囊超高位结扎术，与经腹腔镜、经腹股沟、经腹腔等入路手术方式相比，具有切口微小、美容效果好、创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、费用低廉、操作简捷、并发症少、疗效确切、心理影响小等优点，对器械和麻醉要求不高，易为广大患儿及家长接受，是目前小儿腹股沟斜疝较为理想的微创手术方式，值得推广和开展[4]。

参考文献

[1]（ 爱） P.Puri（ 澳） M.Hollwarth 王延宙，王刚（ 译）.小儿外科手术图谱[M]. 济南：山东科学技术出版社，2009：104 -106.

[2]黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：227-229.

[3]李福年，周荣祥，李杨.腹壁与疝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：224-226.

[4]谢兵.小横切口经外环途径在治疗小儿腹股沟斜疝中的应用[J].东南大学学报（医学版），2009，28（4）：290-291.