2023医疗质量自查报告及整改措施

下面是小编为大家整理的2023医疗质量自查报告及整改措施,供大家参考。

　医疗质量自查报告及整改措施

　 一、存在问题：

　（一）部分医疗管理制度落实不到位

　个别医务人员安全意识不高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度不能很好的落实。

　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

　部分科室抗菌药物使用不合理；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

　（三）住院病历书写不规范

　部分住院医师病历书写不及时，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，过于形式化。患者知情同意书告知签字不规范，无患者指印；自费项目未签知情同意书。

　（四）存在不合理医疗收费

　医疗服务收费检查中，共查出 30 份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等不规范收费、重复收费 3755.6 元。

　二、整改措施：

　（一）进一步加强医务人员安全教育，提高安全质量意识。

　1、针对存在的问题，医院及时开展了以“落实核心制度强化责任意识”为主题的活动，组织全院职工进行医疗法律、法规、规章制度培训学习。要求医务人员务必掌握有关法律法规、医疗

　核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实，邀请中附院专家易华来院讲课，规范各项核心制度，加强业务查房与运行病历检查工作，对查到的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。

　3、加强三基训练与考核，由 XX 县区医院 120 急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，提高急救能力。

　4、加强病案质量的管理，在全院开展病历书写规范培训，由病案室质控医师全面讲解病历书写规范与病历检查标准，提高归档病历书写质量。对不按时完成病历的医生按不良行为记录论处，每份病历积分 1 分。

　5、进一步加强抗菌药物的使用管理，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，注重监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核内容，保证合理使用抗菌药。

　6、全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的 10 倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。

　第二篇：医疗质量自查报告及整改措施 XX 县区付庄乡卫生院关于

　《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》的

　自查报告及整改措施

　根据 XX 县区卫计委关于印发《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》通知的要求：我院召开了全体职工会议，认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，确定了整改措施，现制定整改方案及整改结果汇报如下：

　一、总体要求

　：

　认真学习贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见有关精神，实事求是的针对工作中存在的突出问题进行了剖析，全面落实主体责任，着力解决卫生院存在突出问题，分析原因，健全机制，完善管理，与“两学一做”有机结合，努力形成党风严正、工作扎实、技术过硬、服务良好、责任分明的良好态势。

　二、自查中存在问题及整改措施：

　（一）抓党风廉政建设工作不够扎实，存在重业务轻党务问题、

　医院存在重视业务而轻视党风廉政建设知识的学习，部分医生为提高业务量而使农合病人存在挂床现象。

　整改措施。按照“谁主管、谁负责”的原则，严格落实“一岗双责”全面落实党风廉政建设，层层抓落实，重点治理新农合资金使用、杜绝挂床、套取农合资金等现象发生，因此培训全体

　医务人员党风廉政建设知识，加强医疗有关法律、法规、规章制度的认知。在今后的工作中再发现此类的问题，停止医生新农合处方权，重者移交纪委监察部门。

　（二）、医院部分科室缺编：

　临床业务开展存在薄弱环节，无力进展外科、妇产科等科室

　整改措施：

　付庄乡卫生院

　第三篇：医疗质量自查报告及整改措施为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《XX 县区卫生系统 2014 年综治维目标管理责任书》之附件《XX 县区 2014年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的六月安全生产月活动为契机，于 2014 年 6 月 28 日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院 2014 年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

　一、存在问题

　（一）环境卫生问题：

　1、室内卫生方面的问题：

　（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意;

　（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦

　洗不完全等;

　（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难;

　（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积;

　（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;

　（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

　2、室外卫生

　（1）

　一、二楼门面外张贴有电话或者纸制小广告;

　（2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。

　（二）消毒方面存在的问题

　1、每日紫外线消毒记录登记不及时;

　2、个别科室消毒液更换周期过长;

　4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;

　5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严;

　6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净储存制度不严;

　7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;

　8、医用冰箱未能做到每周定期除霜与清洁，每日无监测记录。

　（三）医疗文书方面存在的问题

　1、处方

　（1）处方的后记内容存在有缺项;

　（2）个别处方存在书写不规范或者者字迹潦草难以辨认;

　（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或者不清晰的现象;

　（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或者药品超剂量使用未注明原因与再次签名的现象。

　2、病历

　（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真;门诊病历存在不书写或者书写不完整，不规范现象;

　（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐;

　（3）个别自费用药未签知情同意书;。

　（4）在院病人病历摆放顺序不规范。

　3、门诊日志

　（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象;

　（2）有个别医生在填写 14 周岁下列儿童就诊时未在备注栏填写户主姓名;

　（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门

　诊日志》上标注疫情已报，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。

　（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

　1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

　2、急救管理制度执行力度不足。

　二、整改措施：

　（一）加强学习，进一步提高医务人员的业务素养认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素养，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识与基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展平安医院、三好一满意等活动，提高医务人员医德水平与人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

　（二）建立健全规章制度，加强医院管理

　健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要

　强化首诊医师负责制、住院医师 24 小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

　（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实

　1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境;

　2、医务科要进一步加强质量查房与运行病历检查工作，这项工作关于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒;

　3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平;

　4、加强病案质量的管理

　要进一步健全有关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档与安全流转;

　5、进一步加强医院感染的监控

　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要

　将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训与宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染操纵的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人操纵环节。发挥科室医院感染操纵小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报;

　6、进一步加强抗菌药物的使用管理

　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　（四）强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督与管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药安全。

　（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造与谐就诊环境。

　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊

　重，被接纳，需要熟悉他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种担忧。这些都需要医护人员很好地熟悉，予以解决或者满足。首先，医护人员在接诊时务必着装整齐、态度与蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或者护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感与有所依托感，使患者情绪稳固，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者与家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者与家属的权利。因此医护人员务必及时与他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。假如不能与患者及家属经常交流病情与治疗计划，对他们需要熟悉的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　（六）充分利用现有设备，提高诊疗水平

　医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各类设备应及时进行保养维修，保证正常运转;要操作规范，确保检查结果准确可靠。关于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习与掌握新设备性能与用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕质量、安全、服务、管理、绩效作了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业

　主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《XX 县区卫生系统2014 年综治维目标管理责任书》之附件《XX 县区 2014 年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真参照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量与服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。

　第四篇：医疗质量自查报告及整改措施 XX 县区红十字眼科医院

　2013 年第一季度医疗质量自查报告及整改措施

　根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施与具体整改责任落实汇报如下：

　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

　（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

　我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案与考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量与医疗安全管理的持续改进。

　（二）加强了医疗质量与医疗安全教育，医务人员的安全意

　识不断提高。

　我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训与考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查...