2016年东莞东江口预制构件厂“4·13”起重机倾覆重大事故调查报告

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　6 2016 年东莞东江口预制构件厂“4 4 · 13 ”起重机倾覆重大事故调查报告

　2016 年 4 月 13 日 5 时 38 分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成 18人死亡、33 人受伤，直接经济损失 1861 万元。

　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场全面细致勘查、测量，对事发附近区域实地勘查和无人机空中航拍，查阅相关技术资料、查看现场录像及询问有关人员等进行分析，利用流体力学（CFD，phoenix）模型对事发厂区区域进行风场模拟，还原事发时现场气象情况，并根据有关起重机设计标准计算验证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　一、基本情况 （一）事故相关单位情况。

　1.中交第四航务工程局有限公司（以下简称中交四航局），是中国交通建设股份有限公司的全资子公司，成立于 1983 年 11 月，注册资本约 42.8亿元，注册地为广州市。该公司主要从事土木工程建筑业，具有港口与航道工程施工总承包特级资质、市政公用工程和公路工程施工总承包壹级资质；桥梁工程、隧道工程、公路路基工程专业承包壹级资质。

　2.中交四航局第一工程有限公司（以下简称四航局一公司），是中交四航局的全资子公司，成立于 1980 年 12 月，注册资本约 2.2 亿元，注册地为广州市。该公司主要从事土木工程建筑业，具有市政公用工程和公路工程施

　工总承包壹级；桥梁工程和公路路基工程专业承包壹级；隧道工程、混凝土预制构件、港口与海岸工程专业承包贰级资质。

　3.中交四航局第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂（以下简称东江口预制构件厂），是四航局一公司下属的非法人分公司，成立于 2002 年 9月，注册地为东莞市。该公司位于东莞市麻涌镇大盛村润丰路，厂区占地约12 万 m2，厂内设置生活区、办公区、生产区和出运码头。

　4.梅县新侨建筑工程有限公司（以下简称新侨公司），是自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人何定卓，成立于 1997 年 7 月，注册资本6780 万元，注册地为梅州市梅县区。该公司主要从事土木工程建筑业、建筑安装业、建筑装饰业及建筑材料、建筑五金、装饰材料的销售，具有房屋建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级资质。

　（二）施工工程情况。

　1.项目来源情况。2016 年 3 月，中成国际运输深圳有限公司向东江口预制构件厂购买桥梁预制节段梁 3983 片，其中：港珠澳大桥香港口岸-基础设施工程第 1 期（西面部分）823 片（以下简称西桥项目），香港莲塘香园围口岸土地平整及基础设施工程第 6 合同段 3160 片（以下简称莲塘项目）；另购买屯门至赤鱲角连接路-北面连接路收费广场及相关工程预制 U 型梁 76片（以下简称 U 型梁项目）。

　2.工程发包概况。2016 年 3 月，东江口预制构件厂将西桥项目的预制节段梁砼和莲塘项目、U 型梁项目、西桥项目的钢筋制安工程发包给新侨公司施工（工期分别至 2017 年 4 月底和 8 月底）；将部分莲塘项目的预制节段梁砼发包给汕头市河浦建筑总公司施工（工期至 2017 年 7 月底）；将部分莲塘项目和 U 型梁项目的预制节段梁砼发包给五华县耀源道路工程有限公司施工（工期至 2017 年 9 月）。

　3.预制构件概况。节段箱梁和 U 型梁是指采用钢筋混凝土形式的桥梁上部结构。节段箱梁长 2250mm 至 2750mm，梁高 2500mm；U 型梁长分为 30m 和45m，其中 30mU 型梁梁高 1500mm，45mU 型梁梁高 2100mm。节段箱梁和 U 型梁的生产工艺大致是将钢筋笼在钢筋胎架内绑扎，待绑扎完成后整体吊入模板，采用一次性成型浇筑。至事故发生时止，已完成节段箱梁预制 83 片，U型梁预制 46 片。

　（三）事故厂区布置情况。

　1.总体布局情况。东江口预制构件厂按功能大致分为生产区、生活区和办公区。按厂内主干道前进方向，左侧依次为办公区和生活区，办公区 2 处（1处钢混结构、1处钢结构），占地面积2154m2；生活区占地面积约7129m2，其中：员工宿舍 5 处（4 处钢混结构、1 处集装箱组合房），占地面积 6197m2；食堂 1 栋（钢混结构），占地面积 932m2。右侧依次为生产区 1 号线、2 号线、3 号线、4 号线、5 号线、出运码头、6 号线、7 号线和废料堆放区、船舶部。

　2.生产区情况。生产区设置 2 台混凝土搅合站、1 座钢筋加工厂和 7 条生产线，配备的主要大型设备有搅拌站、钢筋加工设备、门式起重机和大型模板等。各生产线承担的生产任务是：1 号线为莲塘项目生产线，2 号线为莲塘项目存梁线，3 号线为莲塘项目生产线，4 号线为 U 型梁项目和莲塘项目生产线，5 号线为莲塘项目生产线，6 号线为西桥项目存梁线，7 号线为西桥项目生产线。生产区内共有 17 台门式起重机，其中:1 号线 3 台、3 号线 2 台、4 号线 3 台、5 号线 2 台、6 号线 3 台、7 号线 4 台。

　3.生产区 3 号线情况。3 号线位于 2 号线和 4 号线之间，内设钢筋绑扎区、作业区、修补区和存梁区，在钢筋绑扎区和存梁区分别设有 1 台门式起重机，事故起重机位于生产区 3 号线的钢筋绑扎区。根据东江口预制构件厂

　与新侨公司签订的施工合同约定，西桥项目、莲塘项目和 U 型梁项目的钢筋制安工程所需门式起重机（未指定）等机械设备均由东江口预制构件厂提供，起重机操作工由新侨公司负责并承担其工资。因此，事故起重机实质是由东江口预制构件厂提供给新侨公司使用的。

　（四）事故起重机情况。

　1.起重机概况。事故起重机位于 3 号生产线，规格型号 SMJ30（50t）/24m-25m（11m），由电器系统总成、主动台车总成、被动台车总成、侧支腿总成、横梁横联、主横梁总成以及起重行车总成组成。事故起重机每侧各有前后 2 个台车，每个台车下有 2 个车轮，共 8 个车轮，其中 2 个为驱动轮，驱动车轮由带制动器的驱动电机驱动，并经过传动比为 59 的摆线针轮减速机和一对传动比为 2 的开式圆柱齿轮传动，两侧的驱动车轮都位于事故起重机移动方向的后方，左右驱动车轮成直线布置。事故起重机的主要技术参数是:额定起重量 30T，跨度 24m，起升高度 25m，大车速度 0-15m/min，自重54.5T；秦皇岛北戴河通联路桥机械有限公司生产，出厂编号 23121，厂内编号吊 301；2003 年 5 月出厂并在东江口预制构件厂安装使用。2016 年 3月 16 日经定期检验合格，主要从事钢筋转运工作。

　2.登记备案情况。四航局一公司于 2003 年 8 月向广州市质量技术监督局办理事故起重机的安装报备手续和使用登记许可，广州市质量技术监督局为事故起重机颁发了《特种设备使用登记证》（注册代码为4210440002003080003）。2010 年 8 月，因属地问题，东江口预制构件厂向东莞市质量技术监督局申请办理事故起重机的使用登记许可。2015 年 5 月12 日，东江口预制构件厂以暂停生产停止使用为由向东莞市质量技术监督局申请办理了变更登记，变更为停用。2015 年 8 月 17 日，东江口预制构件厂以生产需要重新启用为由向东莞市质量技术监督局申请变更登记，变更为

　启用。

　3.定期检测情况。事故起重机 2010 年 1 月以前均由广东省特种设备检测院定期检测（按规定每 2 年检测 1 次），2010 年以后均由广东省特种设备检测院东莞检测院定期检测，检测结论均为合格。

　4.特种设备作业人员情况。事故起重机最后使用人是新侨公司劳务工冯小松。经调查，冯小松未经国家规定的安全培训、未取得质监部门颁发的《特种设备作业人员证》，持伪造的《特种设备作业人员证》上岗。

　调查发现，东江口预制构件厂内长期存在特种设备作业人员操作起重机停止作业后未放下夹轨器并夹紧轨道等习惯性违章和无证或持伪造《特种设备作业人员证》等不具备操作资格上岗作业等问题。

　（五）住人集装箱组合房情况。

　1.住人集装箱组合房。2016 年 1 月 10 日开始搭设，于 1 月 27 日搭设完成，1 月 28 日经东江口预制构件厂验收合格，1 月 30 日工人陆续入住使用。集装箱组合房由集装箱以及楼梯等组装而成，分为 2 栋 2 层 28 间房、4个 1 层的附属房（分别为厨房、厕所、淋浴房），占地面积约 682m2（含空余地），建筑面积约 639m2（含宿舍区第二层面积），距离 3 号生产线 16.4m。事故发生时，集装箱组合房内共有 139 人。

　2.住人集装箱。工人居住的集装箱规格为 3m×6m×2.8m，底架由槽钢焊接、墙柱用镀锌铁压制、墙面和顶板使用阻燃泡沫夹芯彩钢以及防火纤维地板组成，每个集装箱配有两个装有防盗网的窗户。

　（六）天气情况。

　根据天气雷达、地面自动气象观测、无人机航拍、现场监控录像和风场模拟结果等数据、资料，结合现场调查取证，还原了事发现场的气象情况，认定事故所在地风向为西南风（216°），风速至少为 26m/s，事故起重机

　沿轨道正吹风速为 24.2m/s。

　二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过。

　4 月 11 日 20-22 时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在 3 号生产线离轨道事故端 116m 处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。

　4 月 13 日 2 时起，广东省受到一条长约 500 公里的飑线影响，出现了8-10 级、阵风 11 级以上强对流天气。5 时 38 分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到 10-11 级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。

　（二）企业组织救援情况。

　东江口预制构件厂副厂长吴少伟、安全副主管谢武等人在办公楼被风雨声吵醒，听到有人呼喊，透过窗户看到事故起重机倾覆后，立即电话向上级报告现场情况，组织工人前往现场救援。发现情况严重后，于 5 时 50 分要求安全部经理李占祥电话报 119 和 120，同时，调动人员现场自救，安排车辆将伤员送往医院救治。期间，集装箱组合房内共有 88 人自行疏散。

　（三）地方政府部门现场救援情况。

　事故发生后，袁宝成副省长和省安全监管局、省公安消防总队等有关部门主要负责同志及时赶赴现场，指导事故救援，看望慰问伤亡人员家属，召开现场会议，传达中央和省领导指示批示精神，部署善后处置工作。

　8 时 25 分，东莞市政府成立现场救援总指挥部，下设搜救、救治、新闻、善后 4 个专责小组迅速开展应急处置工作。10 时 57 分，东莞市委主要

　负责同志到达现场，随后全程坐镇指挥事故救援直至 17 时救援结束。期间，东莞市公安、消防、住房城乡建设、安全监管、卫生计生等部门调集 7 个消防中队共 349 名消防官兵、60 多名医护人员和 40 台消防车、7 台生命探测仪、3 辆大型吊臂车、6 辆应急通信车、13 辆救护车参与救援。经全力搜救，现场共搜救出 51 人（18 人遇难，33 受伤）。现场救援期间，共组织召开 3次新闻发布会，及时通报事故经过、抢险救援和人员伤亡等情况。

　（四）应急处置评估。

　经评估，东江口预制构件厂及其上级公司四航局一公司、中交四航局信息报告、应急响应和应急处置基本到位。东莞市、麻涌镇党委、政府应急值守到位、应急响应迅速、信息报送及时、救援措施得当、善后工作到位。

　（五）医疗救治和善后处理情况。

　东莞市、麻涌镇党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，妥善处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。

　至 4 月 24 日，18 名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿及安排家属离莞等善后工作全部完成。33 名伤员中，有 15 名轻伤人员于事发当日出院。截至 9 月 23 日，其余 18 名伤员均已治愈出院。

　三、事故原因和性质 （一）直接原因。

　经现场勘验，事故发生前，事故起重机的 4 个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。

　通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明事故的直接原因是：

　1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭； 2.起重机夹轨器处于非工作状态； 3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆； 4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。

　（二）间接原因。

　1.新侨公司特种设备使用管理不到位。新侨公司作为事故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理严重不到位。未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。日常检查不到位、隐患排查治理不到位，未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业行为。特种设备现场管理混乱，未安排专门人员进行现场安全管理，现场指挥人员配备严重不足；未对特种设备作业人员的资格真伪进行严格核实,导致特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业的问题严重；未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，特种设备作业人员习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足，未采取有效防控措施,未对施工现场及周边环境开展隐患排查...