2023年医院医疗核心制度督查表

下面是小编为大家整理的2023年医院医疗核心制度督查表,供大家参考。

　医疗核心制度检查表

　 检查科室：

　检查日期：

　检查部门：

　序

　号

　考核项目

　分

　值

　考核要点

　考

　核

　方

　法

　扣分

　1 1

　核心制度知晓情况

　10 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；

　 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。

　 2 2

　首诊负责制

　度

　10 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 1、门诊日志登记不全扣 1 分，每超过 3 人次扣 2 分。

　2、抽查门急诊首诊病历 10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2 分。

　3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3 分。

　4、无转诊制度和规定，扣 2 分。

　5、其它每项不合格扣 2 分。

　6、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。

　 3 3

　三级查房制

　度

　20 1、 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次； 2、 主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次； 3、 副主任医师查房，每周一次； 4、 科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。

　1、 经治医师查房每日少一次，扣 1 分，当日无查房，扣 5 分； 2、 主治医师查房少一次，扣 2 分，记录不及时，扣 5 分； 3、 副主任医师，科主任查房，每少一次扣 5 分，无记录扣 10 分。

　4、 上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣 10 分。

　4 4

　危重患者抢救制度

　10 1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作； 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据； 5、各种记录及时，详细。

　1、科室急救组织无扣 5 分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规定扣 2 分； 3、其它不合格，每项扣 2 分；

　5 5

　疑难病例讨论制度

　10 1、各科有疑难病例讨论制度； 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。

　3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求； 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣 3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣 1 分

　6 6

　死亡病例讨论制度

　10 1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录内容符合规范要求。

　1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣 1 分； 2、死亡病例一周内无讨论，每例扣 5 分； 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣 1 分。

　7 7

　查对制度

　10 1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。

　1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣 10 分； 2、其它缺项每项扣 2 分。

　3、无持续改进和整改措施扣 5 分；

　8 8

　手术分级管理制度

　10 1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度； 2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；

　1、 现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣 5 分； 2、 现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣 5 分；

　9 9

　术前讨论制

　度

　10 1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

　2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

　3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。

　1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣 10 分； 2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣 5 分； 3、术前讨论记录不真实的，扣 10 分。

　10

　交接班

　制

　度

　10 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 2、危重病例重点交接班，有记载可查。

　1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分； 2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分； 3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 2 分；

　4、无交接班本的，扣 10 分；

　5、交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。

　11

　病 历书写与管理制度制度

　20 严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。

　1、 月度甲级病历小于 95%，扣 10 分； 2、 一份乙级病历，扣 1 分； 3、 病历不能按时归档，每一份，扣 1 分。

　12

　会诊制度

　10 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时； 2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位； 3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 4、院外会诊、外出会诊申请符合规定； 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣 1-3 分； 2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣 1-3 分； 3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分。

　4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣 1 分。

　 13

　新技术

　准入管理

　制

　度

　10 1、执行新技术准入制度； 2、新技术开展申请规范； 3、新技术开展有安全保障措施； 4、新技术开展有可行性论证。

　1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分； 2、开展新技术无审批扣 10 分。

　3、无安全保障措施扣 10 分。

　4、论证资料不全扣 3 分； 5、全年无新技术项目开展，扣除 5 分.

　14

　危急值

　报告制度

　10 1、 辅助科室及时报告情况 2、 临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况 1、 未按要求及时报告扣 10 分； 2、 科室接到报告未及时处置，扣 10 分； 3、 采取措施，但未记录，扣 2 分。

　15

　分级护理制

　度

　10 严格执行分级护理制度。

　1、 主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣 1 分； 2、 护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣 1 分； 3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1 分。

　16

　抗菌药物分级管理

　制

　度

　10 1、 严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

　2、 按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用 1、 无指征使用抗菌素，扣 10 分； 2、 违反联合应用抗菌素原则，扣 2 分； 3、 超级别使用抗菌素，扣 5 分；

　 17

　临床用血审核制度

　10 1、取血时要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。

　2、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。

　1、无输血指征用血的，扣 10 分；2、无输血同意书，扣 10 分； 3、病人家属领取血液，扣 10 分，并提请院办公会讨论追加处罚； 4、取血单书写不完整的，每缺一项，扣 1 分；

　存在问题：

　 医务科

　 年

　月

　日

　科室整改措施：

　 科主任 ：

　年

　月

　日 效果评价及建议：

　 医务科

　 年

　月

　日