利用居民电子健康档案开展社区子宫颈癌早发现模式的初探

【摘要】目的探索利用居民电子健康档案开展社区子宫颈癌早发现模式。方法（1）七宝社区卫生服务中心从2008年6月1日起利用居民电子健康档案开展社区宫颈癌筛查工作，对发现的宫颈癌易患人群进行健康干预与管理。（2）观察2008年和2009年在社区参加宫颈细胞学筛查人数，宫颈癌易患人群健康管理人数，社区早发现子宫颈癌患者数的变化。（3）社区宫颈癌筛查知-信-行调查：社区早发现管理工作前后随机抽取300人做基线调查与评估调查。结果参加社区宫颈细胞学筛查人数，宫颈癌易患人群健康管理人数，社区早发现宫颈癌患者人数逐年增加。社区妇女在接受宫颈癌社区早发现模式的健康管理后，宫颈癌知识知晓率提高，态度转变率与行为改变率的提高均具有统计学意义（P<001）。结论全科医师在社区利用居民电子健康档案开展子宫颈癌早发现工作，规范了社区肿瘤干预流程，提高了妇女的防癌意识，增加了社区宫颈癌筛查的人数，提高了宫颈癌早期病例发现比例，减少了相关医疗费用支出。【关键词】子宫颈癌社区电子健康档案子宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一，且发病年龄日趋年轻化，严重威胁妇女健康［1］。据统计全世界范围内每年约有466万左右新发病例，2/3均为发展中国家，我国发病率为1416/10万，且年轻宫颈癌患者数量增长速度明显加快［2］。宫颈癌的发生发展是一个由渐变到突变的过程，有计划的筛查对于有效的预防和早期治疗非常关键［3］。如能在前驱病变阶段及时筛查发现并进行监测或治疗，可以降低其发病率与死亡率。在我国三级医疗卫生网中，社区卫生服务中心是完成宫颈癌筛查的最基础、最有效的医疗单位。2007年起闵行卫生系统开始利用信息化技术进行新一轮的社区卫生服务改革，为本辖区居民建立了电子健康档案，并使区内所有医疗机构实现联网，同时实现了居民健康档案与互联网互通。2008年开发完善了肿瘤管理模块，把社区基本医疗与社区公共卫生服务有机的结合进行社区肿瘤早发现的工作，取得了一定的成效。本研究依托电子健康档案系统的肿瘤早发现软件制定的工作流程，观察2008年管理年度（2008年6月1日~2009年5月31日）与2009管理年度（2009年6月1日~2010年5月31日）七宝社区完成的宫颈癌类别健康问卷人数，宫颈细胞学筛查人数，宫颈癌易患人群健康管理人数，通过社区规范筛查途径早发现子宫颈癌患者人数的变化比较社区肿瘤早发现模式开展前后妇女对于宫颈癌筛查知识-态度-行为的变化。现将具体情况作一报道。1资料与方法

11一般资料七宝社区各居委实际居住的妇女，年龄20~75岁或有性生活1年以上。排除标准：2008年6月1日前已行全子宫切除术者及确诊宫颈癌患者。

12方法

121宫颈癌早发现软件使用培训闵行区妇幼保健院依据肿瘤早发现软件使用手册对本中心团队医生，防保医生统一进行软件操作培训6次。

122宫颈癌防治业务培训社区医师通过参加讲座、培训、专家带教等多种形式的再教育，不断提高宫颈癌的预防、诊断、保健知识、不良生活方式社区干预能力和慢性病随访技术。

123社区宫颈癌早发现工作流程以肿瘤筛查软件为支撑点，依托社区团队医生，从门诊、社区和体检三条途径为切入点进行早发现工作。（1）门诊途径：妇科门诊就诊妇女（2）社区途径：全科医生下沉社区开展健康教育工作（3）体检途径：结合闵行区政府实事工程即每年退休妇女与贫困妇女免费妇女病普查。针对上述3种途径来源的妇女，采用形式多样的宫颈癌防治健康教育（门诊咨询，发放宣传资料，通过到居委或公共场所进行健康宣教，多版面巡展，专题讲座，妇女病普查点VCD播放，专家咨询等各种宣传）上述对象只要在社区医生工作平台读取居民健康卡信息，即可现场完成个人健康问卷，问卷中有一项及以上有阳性选项即自动纳入本社区宫颈癌初筛库。社区医生在门诊进行宫颈细胞学筛查（巴氏涂片法），结果录入电子病历社区医师通过电子健康档案确定入筛对象后下到社区进行宫颈细胞学筛查，结果录入电子健康档案。巴氏Ⅱ级按炎症治疗后复查涂片巴氏涂片结果巴氏Ⅲ级及以上社区开通绿色通道直接转诊区域上级医院进一步诊断（阴道镜、宫颈病理活检）和治疗，自行去区外上级医院就诊的患者由团队责任医生追踪最终就诊结果。复查结果阳性并确诊宫颈癌病例，追踪患者病理报告与手术情况，出院小结申报妇幼所由区肿瘤早发现专家组统一评审确定期别并转入肿瘤确诊人群库进行后续健康管理。

124宫颈癌易患人群个体化健康干预与管理宫颈癌易患人群纳入标准：个人健康问卷具有一项或以上宫颈癌高危因素选项者直接纳入肿瘤易患人群管理不管是否伴有高危因素，宫颈癌细胞学筛查结果阳性者直接纳入易患人群管理。管理分为常规组与高危组，管理年度暂定1年。常规组半年或1年随访1次，在门诊就诊时随访、到居委群组随访或一对一上门随访种方式中任意选择一种进行，评估患者妇科症状和全身症状，危险因素。宫颈细胞学筛查结果阴性者，制定个体化的健康教育计划，实施针对性的健康宣教宫颈检查结果阳性则转入高危组，1个月随访1次，督促患者至上级医院明确诊断，复查结果（阴道镜、宫颈活检）阴性转入常规组管理。随访记录即时录入电子健康档案，以便团队责任医生了解病情变化及方便数据的统计和分析。

125观察2008管理年度与2009管理年度七宝社区完成的宫颈癌类别健康问卷人数、纳入初筛库的管理人数、宫颈细胞学筛查人数、宫颈癌易患人群健康管理人数、通过社区规范筛查途径早发现子宫颈癌患者人数的变化。

126宫颈癌筛查知识-态度-行为的基线调查与评估调查利用电子健康档案开展子宫颈癌社区早发现的工作，加大宫颈癌防治知识健康教育的力度，多种途径推动妇女加入宫颈癌筛查队伍，建立社区宫颈癌高危人群数据库，形成有效系统的宫颈癌社区防治网络。社区子宫颈癌早发现工作模式开展前随机抽取社区妇女300人进行宫颈癌筛查知识态度-行为的问卷调查，经过2年宫颈癌社区早发现管理工作后随机抽取筛查库中300人进行问卷调查。调查问卷包括宫颈癌高危因素，常见症状、宫颈癌早发现重要性等。

127统计学分析采用SPSS 130统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜005为差异有统计学意义。2结果

212008管理年度与2009管理年度宫颈癌类别健康问卷人数、纳入初筛库的管理人数、宫颈细胞学筛查人数、宫颈癌易患人群管理人数、通过社区规范筛查途径早发现子宫颈癌患者人数逐年增加。见表1。

表12008年与2009年宫颈癌社区早发现管理情况比较2008年度2009年度宫颈癌类别健康问卷20063666宫颈癌初筛库14533157宫颈细胞学检查59868126易患人群健康管理58206宫颈癌及癌前病变社区早发现1522宫颈癌筛查的知识-态度-行为基线调查与评估调查比较社区妇女在接受宫颈癌社区早发现模式的健康管理后，宫颈癌知识知晓率提高率，态度转变率与行为改变率的提高均具有统计学意义（P＜001）。见表2。

表2宫颈癌知识-态度-行为基线调查与评估调查情况项目基线调查评估调查χ2P知识宫颈癌高危因素知晓人数58（193）204（680）14442＜001宫颈癌常见症状知晓人数89（297）230（767）13307＜001宫颈癌早发现可以治好112（373）201（670）5291＜001宫颈癌定期筛查可以预防110（367）289（963）23971＜001态度希望得到宫颈癌防治知识189（630）246（820）2716＜001有必要开展社区宫颈癌筛查183（610）255（850）4384＜001行为定期进行宫颈癌筛查77（257）213（710）12344＜001保持健康生活习惯146（487）253（843）8565＜001积极治疗宫颈疾病135（450）206（687）3425＜0013讨论

31在预防治疗宫颈癌并降低相应的发病率、死亡率上，人们已经积累了大量的经验与证据，然而这些信息仍缺乏有效的引导［4］。闵行卫生系统在新一轮的社区卫生服务改革中，以信息化改革为重点，以健康管理为主体，开发了基于居民电子健康档案（EHR）为核心的区域卫生信息平台，以创新的理念与管理机制推动社区卫生服务的发展。七宝社区经过2年时间宫颈癌社区早发现及全程健康管理工作模式的开展，以健康教育为管理起点，以信息化技术为平台，以社区医生团队化工作为基础，初步建立了较规范的基层宫颈癌早防早治的管理网络。

32据统计2008年6月~2010年6月七宝社区全科医师利用电子健康档案开展宫颈癌早发现工作，总共发现5例宫颈癌Ⅰ期患者（本地4例，流动人口1例）和1例宫颈癌前病变（CIN Ⅲ）患者，均已进行手术治疗，后续随访患者生活质量佳。宫颈癌是少数几个能够借助筛查而降低死亡率的恶性肿瘤。作为提供初级卫生保健服务的社区医院，通过提供积极有效的健康宣教、主动性筛查、转诊、全程追踪服务，既提高了本社区居民的宫颈癌的早发现率，提高了患者的生存率，进一步降低了死亡率同时又能通过为社区居民提供这种优质，便捷，有别与专科医院的服务，充分利用区域医疗卫生资源，给社区居民导入一个合理、高效的诊疗程序，因而提升了社区卫生服务的正确性、有效性、及时性［5］。通过下到社区开展形式多样的卫生工作，让社区医生与居民频繁沟通接触，使居民对社区卫生服务重新认识、理解、和定位亦使医生及时了解自己所签约负责居民目前存在的迫切需要解决的健康问题，不断提升社区卫生服务的质量和内涵，使社区卫生真正融入居民的生活中，做到吸引居民就近求医解决卫生问题，减少基层群众盲目就医，缓解老百姓面临“看病难，看病贵”的社会问题。

33基于筛查仍是目前预防和早期诊断子宫颈癌的主要手段，基层医师利用现有的居民电子健康档案与宫颈细胞学筛查方式相结合，利用社区网络组织形式多样的健康宣教，使不同收入的人群尽可能自觉地加入筛查队伍。人群的顺应性的提高，可使宫颈癌早防早治工作得到可持续发展。利用居民电子健康档案，全科医师能及时掌握社区中潜在的宫颈癌的高危人群，加大健康教育力度，指导健康的生活方式，做好一级预防工作对于筛查过程中诊断为宫颈癌早期病变与宫颈癌患者，专科医院进一步治疗后，后续的随访与管理全科医师的继续参与，提供了一个全程与连续性的医疗照顾，体现了全科医师是社区居民“健康守门人”的角色，亦体现了社区卫生服务在肿瘤防治方面的重要性。参 考 文 献

［1］ 王荣华，方义萍.浅谈宫颈癌的社区预防.实用心脑血管杂志，2008（10）:37.

［2］ 付艳，邓伟国，韩淑梅，等.宫颈癌的年轻化与早发现.吉林大学学报（医学版），2007（5）:56.

［3］ 井明霞，陈继明，郭晓青.宫颈癌的早期筛查.中国妇女健康研究，2006（6）:65.

［4］ 卞美璐.WHO(2006)宫颈癌综合防治实践指南简介.中国实用妇科与产科杂志，2007（7）:38.

［5］ 杨秉辉.全科医学在肿瘤防治工作中的地位和作用.临床医学，1997（4）:25.

（收稿日期：2010-09-19）

（本文编辑：郎威）