宫颈冷刀锥切辅助宫腔镜下电凝止血术联合美宝湿润烫伤膏治疗CIN30例临床分析

【摘要】 目的：探讨宫颈冷刀锥切辅助宫腔镜下电凝止血术以及术后局部应用美宝湿润烧伤膏在CIN的诊断和治疗中的价值。方法：30例患者均为在本院经宫颈液基薄层细胞学（TCT）检测、阴道镜、宫颈活检三级筛查确诊为CIN，于月经干净3～7 d内手术，并切下标本做标记送病理。术后第2天于宫颈创面涂擦美宝湿润烫伤膏7 d。结果：无一例发生术中大出血。阴道镜下多点活检与锥切术后病理结果诊断完全相符者25例，占83.3%，不符者5例，占16.7%。其中有2例程度较轻（6.7%），3例（10.0%）锥切术后病理检查较阴道镜下多点活检程度重，CIN Ⅲ 2例，（术前诊断为CIN Ⅱ），CINⅡ1例（术前诊断为CIN Ⅰ）。结论：阴道镜下多点活检对于CIN患者术前的诊断价值较高，且宫颈冷刀锥切辅助宫腔镜下电凝止血联合美宝湿润烧伤膏治疗可有效控制出血，值得临床推广应用。

【关键词】 宫颈冷刀锥切； CIN； 宫腔镜； 美宝湿润烧伤膏

宫颈癌发病率和死产率均居于女性恶性肿瘤第2位，且目前发病渐趋年轻化，严重威胁着女性的健康。而宫颈上皮内瘤样变（ cervicalintraepithelial neoplasia， CIN），尤其是CIN Ⅱ和Ⅲ级是公认的宫颈癌前病变[1]。随着当前的生活水平的提高以及女性的健康意识越来越强，宫颈癌预防的重视，宫颈细胞学检查日益普遍，方法也日益精确，许多CIN得以早期发现，CIN的治疗也日益受到重视。冷刀锥切（CKC）因其具有可提供充分的组织标本以进行病理诊断（尤其对标本边缘的评价）的优点，在临床中有其不可替代的地位。早期发现并积极处理，不仅能阻断病程，而且能保留生殖能力，降低宫颈浸润癌的发生和死亡率。常规CKC是诊治CINⅢ级的有效措施，但亦存在易感染、出血和宫颈机能不全等缺陷[2]。CKC出血是其主要的缺点，本院采用CKC辅助宫腔镜下电凝止血能很好地弥补这一缺点，在宫腔镜直视下能清楚地查找出血点，止血彻底、迅速。在术后应用美宝湿润烫伤膏是术后出血时间缩短，能很好地促进宫颈残端的愈合。本科已完成该类手术30例，取得完整的宫颈病变标本，保留了标本的真实性，均未发生术后感染及宫腔粘连或狭窄，费用低廉，效果明显，且患者痛苦小，并发症少，提高了CIN的准确性，患者易于接受，经济上也能承担，能产生很好的经济效益和社会效益。

1 资料与方法

1.1 一般资料 追踪随访分析2011年6-12月，因CIN行CKC辅助宫腔镜下电凝止血术的患者30例，均为在本院经TCT检测、阴道镜、宫颈活检三级筛查确诊为CIN Ⅱ 19例，CIN Ⅲ 11例（CIN Ⅲ包括重度不典型增生和原位癌）；年龄31～48岁，平均36.5岁，其中4例未生育，26例已完成生育计划，均要求保留生育功能，故进行保守性手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术指征 CKC既可用于诊断也可以用于治疗，主要的适应证是：（1）宫颈细胞学或阴道镜显示为CIN Ⅱ或CINⅢ；（2）CIN Ⅰ或残留CIN Ⅰ不能定期随访者；（3）年轻患者CIN III或原位癌要求保留生育功能者；（4）宫颈细胞学检查异常，阴道镜检查不满意；（5）阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检；（6）主要病灶在子宫颈管超出阴道镜观察范围；（7）宫颈细胞学、阴道镜和病理可疑宫颈浸润癌需进一步明确；（8）子宫颈不典型细胞或有症状的宫颈外翻[3]。

1.2.2 麻醉方式的选择 宫颈病变拟行CKC，由于手术时间短，一般在30 min内完成。但术中要求镇痛完善，宫颈松弛，腰麻、连续硬膜外麻醉、局麻是目前最常采用的麻醉方式。局麻术中麻醉效果较差，宫颈不够松弛，腰麻术后镇痛效果不良，由于术中知晓，术后需留量尿管及去枕平卧6 h，故腰麻、连续硬膜外麻醉并不是理想的麻醉方式，随着新型麻醉药异丙酚、瑞芬太尼的出现[4-5]，本院认为静脉麻醉是行CKC为理想的麻醉方式。

1.2.3 手术器械及应用材料 宫腔镜采用Olympus 8 mm或9 mm持续灌流电切镜，电凝功率30 W。

1.2.4 手术操作方法 于月经干净3～7 d内手术[6]，术前检查血常规、凝血功能、白带常规均正常。采用静脉麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾、导尿。扩张宫颈管后，分别于宫颈3点及9点处肌注稀释的垂后叶素6 U。碘着色后于碘阴性区外0.3～0.5 cm的组织用冷刀锥切除，锥底宽2.5～3.0 cm，锥体深2.0～3.0 cm。用5%葡萄糖做灌流液，置宫腔电切镜观察创面情况，滚球电极水下单极电凝宫颈锥切创面，致基底组织呈浅黄色，电凝止血。阴道置纱布2块24 h取出。切下标本做标记送病理。

1.2.5 病理检查 按宫颈12点连续切片取材，标本经4%甲醛固定，石蜡包埋，HE染色。同时对病理资料进行分析，记录病变范围、腺体受累情况、间质有无侵犯、切缘情况等，切除标本切缘发现CIN为切缘阳性，未发现CIN为切缘阴性。

1.3 术后处理 （1）窥器暴露宫颈，常规碘伏消毒阴道、宫颈后，阴道填塞碘仿纱布24 h后取出；（2）术后第2天取出纱布，宫颈创面涂擦美宝湿润烫伤膏7 d。

1.4 观察标准 术后随访观察创面出血情况。对全部病例进行随访，随访时间3～36个月，1个月随防宫颈创面愈合情况。3个月后复查阴道镜及细胞学检测。随访内容：包括TCT检查、HPV-DNA分型检测、阴道镜及妇科检查。如果细胞学检查异常者则行阴道镜下多点活组织检查。随访时间术后3个月内每月复查1次，1年内每3个月复查1次，若正常第2年每半年1次，第3年后每年1次。

2 结果

阴道镜下多点活检与锥切术后病理结果诊断完全相符者25例，占83.3%，不符者5例，占16.7%。其中有2例程度较轻（6.7%），3例（10.0%）锥切术后病理检查较阴道镜下多点活检程度重，CIN Ⅲ 2例（术前诊断为CIN Ⅱ），CINⅡ1例（术前诊断为CIN Ⅰ）。手术时间30～50 min，平均（30.0±45.5）min。手术中出血量10～50 mL，平均（22.2±12.1）mL。无一例发生术中大出血，见表1。

3 讨论

CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。随着分子生物学发展和临床研究深入，发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程，而是具有两种不同的结局。一种示病变自然消退，很少发展为浸润癌；另一种是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。流行病学调查发现CIN与性生活紊乱、吸烟密切相关。其他危险因素主要是性传播疾病以HPV感染为主[7]。CIN常发生于25～35岁的妇女，而宫颈癌则多见于40岁以上的妇女。随着人民的生活水平的提高，以及女性的健康意识的不断加强，能及时的发现CIN。为提高CIN的病理学诊断的准确性，目前主要的辅助检查有：宫颈刮片细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活组织检查、HPV检测。根据细胞学、阴道镜以及宫颈活组织检查结果决定治疗方法。一般CIN Ⅰ合并HPV感染以及CINII以上的宫颈病变需要治疗。对于有生育要求的妇女基本上是采取CKC。

CKC是一种古老的手术[8]，迄今已有近185年的历史。手术难度不在切除，而在缝合的过程和并发症的处理。随着各种能源的问世，使用激光、冷冻和各类电能，如子宫颈电圈环切（loopelectrosurgical excision procedure， LEEP）以及移行带的环形电切术等，使锥切手术简单化，逐渐普及，但是对病理的影响和癌症的高复发，使CKC的诊断和治疗作用再次显示出其不可替代性。随着CIN发生率的升高和宫颈癌患者的年轻化，CKC也越来越显示出它特有的临床价值。

CKC既有优点也有缺点，术中术后出血是CKC最主要的并发症[9]，术后出血一般发生在术后的1～3 d。目前临床上对CKC创面出血的处理主要采用凝固止血、填塞止血（用或不用止血药）、缝合止血等方法。各种止血方法的经验也见仁见智。相比较而言，填塞止血的方法是在纱布上添加止血药物，如氨甲环酸、垂体后叶素等，但是此种方法只适宜于创面出血不多的情况；缝合止血是有效的止血措施，但是对术者的技术要求较高，稍有操作不当有致宫颈管狭窄粘连的可能；电凝止血操作简单，但是对于创面出血点较多或者出血较多者视野较模糊，视野不清楚，使得术者反复电凝灼伤宫颈创面，组织电热效应可能增加术后创面出血、感染、宫颈粘连等风险。CKC应用宫腔镜，可使创面在灌流液的冲洗下，很容易找出出血点，并能够及时电凝止血，大大缩短手术时间，并减少了出血。国内研究表明，CKC辅助宫腔镜下电凝止血治疗CIN治愈率十分高[10-11]，大大减少了术中术后出血等并发症。本院采用宫腔镜下电凝止血能够避免这一弊端。在宫腔镜直视下可以十分清楚的查找出血点，加上电凝止血迅速，效果显著，能很快地达到止血效果。术后使用美宝湿润烫伤膏能减少术后出血的并发症。有研究报道美宝湿润烫伤膏在妇科临床应用中具有一定的临床价值[12]，其能治疗老年性阴道炎及溃疡。美宝湿润烫伤膏能促进创面组织的愈合。其有效成分亚油酸为细胞必需的脂肪酸，是构成细胞生物膜不可缺少的组成部分，也是创面组织损伤后细胞修复的必需物质。它的有效成分为多种氨基酸以及多种脂类物质、维生素、微量元素，为组织损伤后细胞修复提供了丰富的营养基质。同时具有油性湿润的特性，留置时间长，药效可长期发挥作用，保持创面的湿润，有利于引流，并可防止瘢痕形成及发生粘连。药理研究表明美宝烧伤湿润膏有清热解毒[13]，祛腐生肌的作用，可改善局部血液循环，无损伤性液化和排出换死组织，修复坏死皮肤，清洁疮面，加快创面愈合速度，减少创面瘢痕形成的作用。美宝治疗妇产科术后伤口愈合不良疗效显著[14]，同时美宝在外科术后切口感染中应用较为广泛[15]。因此在CKC术后应用美宝湿润烫伤膏能有效促进宫颈创面的愈合，减少创面出血，防止宫颈粘连等并发症。

近5年来本院采用宫腔镜下电凝止血辅助CKC术，依靠对创面基底及周围组织的电热作用减少出血的发生。既保留了传统CKC的优势，又吸取了新能源手术带来的良好止血的优点。在2011年3-12月，本科在宫腔镜电凝止血辅助下行CKC术诊断和治疗CIN30例，疗效满意。宫腔镜器械相当普及，其操作与宫颈缝合术比较，简单易学，随着医疗模式的改变，患者对生活质量要求的提高，CKC辅助宫腔镜下电凝止血值得推广，至于对妊娠和分娩的影响则需进一步观察。

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（收稿日期：2013-08-02） （本文编辑：蔡元元）