脑膜癌病１２例临床分析

脑膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)是因大量癌细胞转移浸润脑脊髓膜或脑脊液腔的一种疾病，而颅内并无占位性病灶，多因颅外恶性肿瘤转移或颅内原发肿瘤向脑膜浸润所致。本病在癌肿患者中发生率约为5%，恶性程度极高，平均生存期仅2~4个月。近年来，随着对疾病认识的提高和治疗方法的改进，肿瘤患者的生存期越来越长，使得MC的发病率也明显呈上升趋势。现将我院于2000年1月至2007年8月收治脑膜癌病患者12例，分析如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 12例患者中，男2例，女10例；年龄45~82岁，中位年龄65岁。首发症状为头痛10例，头晕1例，精神症状1例，所有病例均伴有脑膜刺激症状。曾误诊为神经性头痛、血管性头痛6例，中枢神经系统各种感染5例，椎基底动脉供血不足1例。均经头颅MRI及脑脊液细胞学等检查确诊。

1．2 方法 12例均行头CT或MRI及增强检查；均行脑电图检查；均行脑脊液检查，平均2~4次；均行胸部CT检查；3例行胃镜检查。

2 结果

2．1 头部影像学检查 MR平扫检查4例表现为局部脑膜轻度增厚，其余8例未见明显异常；增强扫描9例表现为不同程度脑膜增强，包括单纯硬脑膜强化、单纯软脑膜强化及硬脑膜和软脑膜同时强化，其中同时强化占7例。MR平扫及增强均未见明显异常为3例。

2．2 腰穿脑脊液检查

2．2．1 脑脊液压力 12例患者脑脊液压力均有不同程度增高，其中200~300 mmH₂O 4例，300~400 mmH₂O 5例，>400 mmH₂O 3例。

2．2．2 脑脊液常规及生化检查 12例患者脑脊液常规检查细胞数增高6例，细胞分类异常12例，蛋白增高10例，糖降低10例、氯化物降低7例。

2．2．3 脑脊液细胞学检查 12例患者中4例经1次病理检查发现癌细胞，5例经2次病理检查发现癌细胞，3例经3次以上病理检查发现癌细胞。

2．2．4 6例胸部CT发现肿瘤，1例胃镜检查发现肿瘤，其余病例未发现原发病灶。

预后12例患者中3例死亡，9例病情恶化自动出院。

3 讨论

脑膜癌病是指脑脊髓膜的弥漫性癌细胞转移浸润，而脑脊髓实质内无肿块，因其临床表现与脑膜炎相似，被称为癌性脑膜炎。病理学研究发现癌细胞在软脑膜弥漫性或多发局灶性浸润，无炎性改变且不形成肿块。该病是恶性肿瘤转移到中枢神经系统的一种特殊形式。

MC转移途径主要有：①血源转移到脉络膜丛血管而达蛛网膜下腔；②血源转移到软脑膜而达蛛网膜下腔；③沿神经周围淋巴管及鞘逆行散布；④转移到Batson静脉丛而达脑脊髓膜下腔；⑤血管周围淋巴管向心性蔓延；④转移至颅骨再侵犯脑膜。最常见来源为肺癌、乳腺癌、胃癌，其中肺癌约占64%。本组病例中肺癌转移最多见，达到50%，与文献报道相仿。可能与肺癌发病率高、肺癌诊断相对容易及肺癌主要通过血行转移有关。而胃癌、乳腺癌多为淋巴转移。

据文献报道，MC临床症状多种多样，常影响脑脊髓膜、大脑半球、颅神经、脊髓及脊神经根^[2]，从而引起相应的临床表现。本组病例12例均出现脑脊髓膜受累表现，其他部位受累症状少见。本组资料及有关文献，总结其主要特点为：①多见于老年人：本组病例中位年龄65岁，女性多见；②亚急性或慢性起病；③临床症状：头痛为最常见的首发症状，本组病例83．3%以头痛为首发症状，为持续性并逐渐加重，精神差，严重时可伴恶心、呕吐；其他少见症状有头晕、精神症状等；注意本组12例无发热症状；④体征：本组病例100%均有脑膜刺激征，颅神经受累较少，为16．7%，故认为脑膜刺激征为最主要的体征。

本组12例均行脑电图检查，均表现为弥漫性慢波，无特异性改变。

脑膜癌病的MR表现分为脑积水、硬脑膜蛛网膜强化型、软脑膜蛛网膜型和室管膜下强化四种类型，脑膜混合性强化是脑膜癌病最具特征性的表现。本组12例均行头颅MR平扫及增强检查。头颅平扫中仅4例表现为局部脑膜轻度增厚，9例表现为不同程度脑膜增强，其中脑膜混合性强化占7例，与文献报道相仿。说明对于怀疑脑膜转移病例不能仅行头颅MR平扫，必须进行头颅MR增强扫描。但MR增强扫描对脑膜癌病的定性很困难，因为脑膜的强化无特异性，感染性脑膜炎、肉芽肿、结节病、手术后改变等疾病均可能出现类似改变，所以单纯脑膜增强扫描的阳性表现不能确诊为脑膜癌病。注意本组病例中3例头颅影像学检查阴性。因此头颅影像学检查必须结合其他临床资料进行综合分析。

脑膜癌病患者出现脑脊液异常的原因为癌细胞浸润脑膜及其代谢产物的化学刺激、血-脑屏障破坏和血管通透性增加，导致颅内压增高、白细胞及蛋白渗出增加；大量癌细胞可加速糖酵解使CSF糖含量下降，氯化物降低可能与患者频繁呕吐、胃酸大量丢失有关。本组在所检测CSF压力的患者中，100%出现颅内压增高，50%细胞数轻度增高，83．3%蛋白显著增高，58．3%氯化物降低，83．3%糖降低，23．7%有蛋白细胞分离现象，与文献报道一致^[3]，其中尤以糖下降明显。

CSF细胞学检查是诊断MC的重要手段，但脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞的阳性率较低。据文^[3]报道MC患者首次腰穿发现肿瘤细胞的阳性率为45%，多次腰穿虽然可提高阳性率，但易延误治，也易增加患者的不适。仅根据细胞数难以起到鉴别作用，本组中2例因初次CSF细胞学检查呈混合细胞反应而误诊为结核性脑膜炎，分别经第2次和第3次腰穿CSF细胞学检查找到癌细胞而确诊。本组12例经多次CSF细胞学检查6例找到癌细胞，其中以腺癌细胞为多见。

综合本组病例，脑脊液细胞学检查阳性率偏低，且需要反复多次腰穿检查，因此需要一种可以早期帮助诊断的检查方法。目前采用脑脊液免疫组化方法，检查脑脊液中多个肿瘤标志物，如CEA、EMA、P21、P16、Cerb-2、P53等，由于不同的肿瘤标志物阳性可能提示不同的原发肿瘤，故此检查有助于早期诊断及提供寻找原发病灶依据。

对于中老年患者、亚急性或慢性起病、病初无发热等提示感染症状、首发症状为持续性头痛伴恶心、呕吐症状，查体发现脑膜刺激征、头颅影像学检查未发现颅内明显责任病灶、脑脊液检查生化显示糖和氯化物明显下降而细胞数不是很高，脑电图显示弥漫性异常，要考虑到脑膜癌病可能，进一步需要多次脑脊液细胞学检查寻找癌细胞，同时可行脑脊液肿瘤标志物以及结合常见中枢神经系统以外部位肿瘤的检查。

MC是颅外恶性肿瘤向脑膜转移浸润所致，为肿瘤晚期，预后极差。国外报道鞘内注射氨甲喋呤(MTX)、阿糖胞苷(A-rac)，或联合全身化疗、放疗可改善症状、延长存活期。国内田世禹^[4]认为可采用全脑放疗，单纯全身化疗者不能延长患者寿命，鞘内注射可提高生存期，但不能控制原发灶及其他部位的转移。由于脑膜癌病患者颅内压均明显升高，可应用20%甘露醇、甘油果糖、白蛋白、激素等脱水、降低颅内压。必要时可行侧脑室引流或脑脊液室-膜分流术缓解颅内压。

参 考 文 献

［1］ 钱立庭，周本秀.脑膜癌病.临床神经病学杂志，1995，8(5)：315-316.

［2］ Balm M,Hammack J.Leptomeningeal carcinomatosis:presenting features and prognostic factors.Arch Neurol,1996,53(7):626-628.

［3］ JordaM,Ganjei AP,Nadji M.Cytologic characteristics of meningeal carcinomatosis:increased diagnostic accuracy using carcinoembryonic antigen and epithelial membrane antigen immunoocytochemistry.Arch Neuro 1998,5(2):181-184.

［4］ 田世禹.实体肿瘤脑膜转移32例临床分析.中华放射肿瘤学杂志,2006，15(1)：36-38.