筛查与治疗宫颈病变的进展

[摘 要]　对于宫颈癌的各种筛查方法、子宫颈癌的病理诊断及治疗方法，存在的问题及宫颈癌筛查、防治技术的发展趋势进行系统的总结、分析。从根本上解决宫颈癌的办法是采用疫苗进行病因预防，液基细胞学和人类乳头瘤病毒检测会被大量纳入30岁以上妇女的宫颈癌的筛查中。

[关键词]　宫颈肿瘤；阴遗镜检壹；治疗

中国是一个宫颈癌患病率和病死率均约占世界1／3的大国。自从巴氏涂片问世以来，宫颈癌的发病率明显降低，但易出现假阴性。近年来各类诊断、检查技术的使用提高了子宫颈上皮内病变的诊断率。

1 宫颈病变的筛查

巴氏涂片为大面积宫颈癌普查提供了可行的方法，使宫颈癌发病率及死亡率明显下降。但巴氏涂片有局限性，Woolf提出假阴性率高达20％—45％，针对常规巴氏涂片存在的问题，子宫颈癌的各种筛查方法在不断地产生和发展。

1．1 阴道／宫颈细胞学检查技术

阴道／宫颈细胞学检查技术的重要发展是PAPNET及Autopap(CCT)、ThinPrep(TCT)和Autoeyte(雅图)、PREP的应用，识别高度病变的灵敏度和特异度分别为85％和90％左右。

1．1．1 计算机辅助细胞学检查技术 应用PAPNET系统，用于细胞中控制质量的复查。通过计算机处理，由每张阳性片中提出128幅图作为辅助筛查，细胞学家的监视器上检查图片选出异常图象(约占其中24％—29％)，然后由病理医师在显微镜下复查确定是否异常”。

1．1．2 液基超薄涂片 ①新柏式：由美国生产，收集细胞的方法同计算机辅助细胞学检查技术，1998年引入中国，在中国山西子宫颈癌高发现场一次大规模筛查中ThipPrep识别高度病变的灵敏度和特异度分别为87％和94％。②雅图AutoCyte系统：由美国生产，此法提高了低度以上病变的诊断率。

1．2 TBS分级

TBS分期将宫颈细胞学检查分为以下5种：①正常范围；②意义不明确的不典型鳞状细胞(ASCUS)；③鳞状上皮内瘤变(SIL)；④低度鳞状上皮内瘤变(LG—SIL)，即CINl；⑤高度鳞状上皮内病变(FIG—SIL)，即CIN2和CIN3。

1．3 阴道镜检查在子宫颈癌诊断中的价值

1．3．1 阴道镜检查的价值 1996年影视阴道镜进入临床使用，是集图像摄取、屏幕监视、计算机存储、图文打印与远程监控为一体的多功能型阴道镜检测系统，扩大了阴道镜检查的指征。

1．3．2 Reid阴道镜评分系统(RCl) 1985年Reid和Sealzi提出了一种新的阴道镜评分系统，这个系统包括4种阴道镜图像特征：病变边缘，病变颜色，血管图象，碘试验。这4种阴道镜图像中，每一种均由3种客观性的分类法进行定义，根据每项独立的评判标准对每一种图像进行评分。每项阴道镜的评分仍有一定的主观性，即使最有经验的阴道镜检查专家也难以达到百分之百地与组织学诊断吻合。

1．4 人乳头状瘤病毒(HPV)的检测

纽约哥伦比亚大学发现人类乳头瘤病毒检测(HC—2)敏感度84％，中国医学科学院肿瘤研究所开展的一项各种子宫颈癌筛查方法比较研究，医生取材人类乳头瘤病毒检测(HC—2)的灵敏度和特异度分别是95％和85％。

2 宫颈病变的病理诊断

子宫颈上皮内病变按累及上皮层的范围和异型程度分为3个等级：CINl、CIN2、CIN3。微小浸润性鳞癌限定标准为浸润间质深度<5mm，横向扩展范围7mm以内。鳞状上皮人类乳头瘤病毒感染的特征性的病理改变为鳞状上皮中表层细胞内出现核周空晕的控空细胞，但不能作为病理学诊断，仅有提示诊断的价值。含轻度异型控空细胞的子宫颈鳞状上皮可归人CINl。

宫颈活检不能完全代替锥切，因为活诊只取决4-5点，而锥切可以12个点连续多张切片进行组织学诊断。特别是微小浸润癌的诊断或除外浸润癌，则不能以点活检为依据。

3 宫颈病变的治疗

3．1 宫颈锥切

经一段的实践发现新技术会不同程度干扰病理诊断，人们重新认识冷刀锥切在子宫颈上皮内病变中的治疗及诊断价值。

3．1．1 锥切手术指征 ①不满意的阴道镜检查，指不能充分暴露鳞柱交界部位，多见于年龄较大的病人；②细胞学检查与阴道镜下活检不符；③宫颈管诊刮术(ECC)阳性；④直视下或活检提示微灶浸润癌或宫颈原位腺癌；⑤在初诊为子宫颈上皮内病变并疑有浸润癌的情况下，在子宫全切除术前可行锥切及冰冻切片病理检查，以除外局灶浸润及浸润癌，并指导手术范围，避免手术过大或过小。

3．1．2锥切并发症 ①锥切的并发症发生率达15％—30％。主要是出血、感染及宫颈硬化。②锥切术后存在着病变残存及复发的风险。切除标本边缘有子宫颈上皮内病变的话，复发率达20％—29％””。对于未切净者可行再次锥切或子宫切除术。子宫颈上皮内病变患者治疗后有40—90／100，000妇女发生浸润癌的可能是正常人群的4—5倍，平均发生年限为8年。

3．2 子宫颈电圈环切术(LEEP)

子宫颈电圈环切术，可以在门诊进行，并发症少，是治疗子宫颈上皮内病变的有效方法，具有诊断和治疗的双重功效，随诊术后病人发现对未来妊娠无影响。

3．3全子宫切除术、普通电刀锥切、冷冻等物理治疗

全子宫切除术适用于年龄偏大、无生育要求的子宫颈上皮内病变病人。普通电刀锥切缺乏排烟设备，影响手术标本边缘，宫颈狭窄的发生率高，应用有局限性。冷冻、激光等物理治疗适用于CINl、CIN2患者。其优点操作简单、费用低廉。其缺点对于超过25mm病变效果不佳，不能保留组织标本，不能作全面的进一步病理诊断。

全世界都在致力于人类乳头瘤病毒疫苗的研究，包括治疗性疫苗和预防性疫苗。治疗性疫苗尚无大进展，但对HPVl6、18、31、35型的预防性疫苗研究进展顺利。在1、2期临床试验中显示了良好的安全性及高达75％的保护效应。