阴道镜检查诊断在ＡＳＣ－ＵＳ的实用性探讨

摘 要 目的：探讨阴道镜检查诊断在宫颈不明确意义非典型鳞状细胞(ASC-US)的实用性。方法：对159例ASC-US患者进行影视阴道镜检查及定位活检。结果：159例患者中，慢性宫颈炎占73.58%；CINⅠ占13.21%；CINⅡ9.43%；CINⅢ占3.77%。结论：ASC-US患者中仍存在少量宫颈高级别病变，阴道镜检查及指导下定位活检准确性高，等待时间短，费用低。

关键词 ASC-US 阴道镜 病理检查实用性

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.075

资料与方法

2007年6月1日～2008年5月30日我院宫颈/阴道脱落细胞离心沉淀式液基薄层细胞学检查（LCT）报告为ASC-US者159例，行阴道镜检查加异常部位取活检，如阴道镜检查无异常，则在子宫颈3、6、9、12点处常规取活检，全部病例均为第一次行LCT检查。患者主诉为性生活后出血的78例、白带异常的62例、其他的19例；得过尖锐湿疣的有7例、孕3次及以上的有57例，最多孕6次，年龄25～57岁，平均36±0.42岁。对部分患者不愿如实告知婚姻、性生活史及资料不准确的，将不列入统计范围。

主要设备仪器：超柏AutoCyte PREP-液基细胞学自动染片制片机，病理科医生显微镜下读片进行细胞学诊断。DVIS-C3.0阴道镜数字成像系统、5%醋酸、卢戈氏液(Lugol，s)、宫颈活检钳。

检查方法：对LCT检查报告为ASC-US者，于月经中期（排除急性宫颈、阴道炎）行阴道镜检查，检查前24小时内不性交、不妇检、不阴道冲洗放药。窥阴器充分暴露宫颈和阴道后穹隆部，生理盐水轻擦去黏液和分泌物，肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、白斑、赘生物糜烂等。调节阴道镜焦距，5%醋酸棉球浸润宫颈表面1分钟后观察，绿色滤镜观察血管，后涂5%Lugol，观察不着色区域的分布，通过数字成像系统观察宫颈表面鳞-柱交界、醋酸试验出现白色上皮情况、血管有无异常、点状血管、腺口白环及镶嵌等。对可疑病变图像阴道镜下取活检。病理检查由本院病理科完成，活检部位局部止血处理。

结 果

阴道镜检查及病理活检结果：本组159例患者经病理检查证明CINⅠ21例(13.21%)；CINⅡ15例(9.43%)；CINⅢ 9例(5.56%)；子宫颈炎症114例(71.70%)。

159例患者阴道镜检查及病理活检结果显示：厚白醋白上皮51例，镶嵌3例，异型血管12例，丰富腺体27例，108例为薄白醋白上皮，同时有厚白上皮、镶嵌、异型血管的有3例，此3例阴道镜诊断HSIL，病理诊断为CIN Ⅲ 3例，阴道镜与病理报告符合率为100%；厚白上皮合并异型血管9例，阴道镜诊断为HSIL 9例，病理报告为CIN Ⅲ 6例，CINⅡ 3例，阴道镜与病理报告符合率为100%；厚白上皮合并丰富腺体有23例，阴道镜诊断为HSIL 13例，LSIL 8例，宫颈炎症2例，病理报告子宫颈炎症4例，CINⅠ11例，CINⅡ8例，阴道镜与病理报告符合率为61.54%（8/13）；厚白上皮合并点状血管16例，阴道镜诊断为HSIL 4例，LSIL 10例，宫颈炎症2例，病理报告炎症2例，CINⅠ10例，CINⅡ4例，阴道镜与病理报告符合率为40%（2/5）；薄白醋白上皮合并丰富腺体4例，阴道镜诊断为子宫颈炎，病理报告也均为子宫颈炎症，阴道镜与病理报告符合率为100%；其余104例薄白醋白上皮阴道镜与病理报告符合率为100%，均为子宫颈炎症。阴道镜图像特征与阴道镜下活检病理诊断比较及阴道镜诊断与阴道镜下活检病理诊断比较见表1及表2。

讨 论

近年来临床报告ASC-US发生率呈增加的趋势，在宫颈细胞学TBS 分类法中，ASC-US的诊断标准是介于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞，表现为细胞轻度增大，核浆比例增加，染色质增多，稍深染，可能出现双核细胞，细胞核膜圆滑且规则［1］，它是一种排除性诊断，是对存在病变危险的提示而不是异常病变的明确诊断。细胞学报告为ASC-US时，阴道镜下病理活检结果相差巨大，可以是正常宫颈，也可以是早期浸润癌。国外文献报道5.30～11.00 %的ASC-US为高度癌前病变，约0.1%存在宫颈癌［2］。国内文献报道，ASC-US患者中5%～17%病理证实为CINⅡ～Ⅲ，其中24%～94%是ASC-H［3］。本研究中我们对159例ASC-US 患者的阴道镜活检病理结果为CIN Ⅱ、CIN Ⅲ占13.21%（21/159），明显高于国外文献报道而接近于国内文献报道。子宫颈炎症114例，占73.58%。本研究再次表明，ASC-US可能是发现高级别CIN的第一个信号，提示正确分析处理这类结果，需引起临床医生的高度重视。

在临床工作中，我们对很多ASC-US患者采用了立即阴道镜检查的处理方式，而未对全部患者进行HC -Ⅱ检查及观察治疗，重新行细胞学检查原因是：①在我院立即行阴道镜检查的费用（每次费用90元人民币）低于重复宫颈细胞病理学检查的费用（每次费用200元人民币），更低于用HC-II检查的费用（每次费用350人民币）；②目前我院未开展此项检查，如需要则要送省级医院，这样就造成人力物力的极大浪费，增加患者的医疗费用，且不能及时消除非宫颈癌患者的恐癌情绪；③阴道镜检查的意义在于通过醋酸试验和碘试验，观察宫颈形态及宫颈表面上皮、血管的变化，判断宫颈病变的程度和性质，并明确活检的部位，保证活检的准确率。同时减轻患者的经济负担，使患者易于接受进一步的检查，以免延误治疗。

阴道镜是一种视觉技术，很多方面依赖于检查者丰富的经验和细心的观察力，但不能观察宫颈管内病变，故检查宫颈病变不应单纯依赖某一项检查方法，要全面考虑，综合检查，细致分析，以提高检出率和诊断率，减少漏诊率。传统的阴道镜图像评价无统一标准，缺少一致性。本组研究中CINⅡ以上病变的阴道镜拟诊结果与病理结果符合率达72.41%（21/29），子宫颈炎症阴道镜拟诊结果与病理结果符合率达100%，而CINⅠ病变的阴道镜拟诊结果与病理结果符合率达76.19%(16/21)，因此，在今后的工作中，我们将在多个方面对ASC-US的管理进行更深入的评价，包括根据患者的具体情况对其进行个体化的处理，应用客观评分方法，如Reid评分，以提高阴道镜诊断的准确性、方法的敏感性及临床实用性。目前，很多基层医院已配置有子宫颈细胞学检查和阴道镜检查，而有HC-II检查的医院则是寥寥无几，根据我们的临床实践表明，对ASC-US直接阴道镜检查活检，是能够达到及时、准确诊断宫颈病变，指导临床治疗方案的，具有相当的可行性。

在1996～1998年期间，美国国家癌症研究开展了一项ASC-US/LSIL鉴别分类研究(ALTS)，此项研究对该类妇女推荐了3种处理方案：立即行阴道镜下活检；高危HPV检测，阳性者行阴道镜检查；保守处理后重复细胞学检查，当结果≥HSIL时再行阴道镜检查［4］。如何开展HC-II检查，因目前国内HPV检测费用较阴道镜活检高出很多，这也是此项检查未能推广的原因之一，导致了对ASC-US患者的过多侵入性检查。在今后工作中，我们将认真思考这一问题，并尽力寻求更好的解决方案。同时根据患者的意愿、医疗费用等，以提高宫颈病变的检出率，减少ASC-US的阴道镜检查率，减少宫颈高度病变的漏诊率，降低患者的医疗费用，以及降低患者对其可能患病的焦虑。

参考文献

1 Kurman RJ，Solomon D.The Bethesda systemfor reporting cervical/vaginal,cytologyic diagnoses.New York:Springerverlag,1994:30.

2 Morinc,Bairatil,BouchardC,et al.Cytologic predictors of cervical intraepithelial neoplasia in women with an ASC-US Pap smear.Acta Cytol，2000,44(4):576-580.

3 钱德英,曾仁海.宫颈不典型上皮细胞的认识与管理.中华中医学杂志,2004,28(1):62.