64层螺旋CT引导经皮肺小结节穿刺活检的临床价值

【摘 要】目的：探讨CT导引下经皮肺穿刺活检的技术方法及对肺小结节病变的临床应用价值。 方法：对18例肺孤立小结节的患者行CT导引下经皮肺穿刺活检的技术方法及资料进行回顾性分析。 结果：18例中确诊率94.44%（17/18），其中恶性诊断符合率为100%（7/7），良性诊断符合率为100%（10/10），失败率5.56%（1/18）。结论：CT引导下经皮肺穿刺活检对肺内孤立小结节的诊断的准确性较高、并发症较低。并且操作简单、安全、可靠，可以在有条件的单位广泛应用。

【关键词】体层摄影术；X线计算机；穿刺活检；诊断；肺小结节

【中图分类号】R814.42；R446.8；R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2173-02

随着CT机的普及和应用范围的日益扩大，医疗诊断水平已不断提高，CT引导下经皮肺穿刺活检（transthoracic core needle biopsy，TNB）作为一种微创的非血管介入高效诊断方法已逐渐广泛应用，本文对18例肺小结节行CT导引下经皮肺穿刺活检的技术方法及资料进行回顾性分析，旨在提高肺穿刺活检的技术水平，探讨CT引导下TNB对肺小结节的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 临床资料 我科自2006年6月～2009年4月共做CT导引下经皮肺穿刺活检病例18例，其中，男12例，女6例，年龄27～66岁，平均48.8岁。临床表现：14例主诉有咳嗽、咳痰，6例主诉有咯血，10例主诉有胸痛或背痛，2例主诉有呼吸困难，3例主诉有近期明显体质量，4例无明显不适于查体发现。全部病例在胸部X线平片及CT检查上均怀疑或不能排除恶性肿瘤，并均为经纤支镜及痰细胞学检查未能明确诊断者的肺部周围性占位性病变，直径均小于2cm，软组织病灶最大者截面2cm×1.8cm，最小者直径6.4mm，本组18例的诊断结果均经临床及病理证实。

1.2 术前准备 穿刺前，患者皆行心电图，血常规，凝血3项及血小板计数检查，部分病例检查了肺功能。部分病例穿刺前做了常规CT增强扫描，可以排除血管病或血管畸形，已经观察肿块与血管间关系，可以避免误穿血管。并应结合CT强化扫描图像避开肿块坏死区，以提高病理诊断率。如在各项检查中提示有肺部感染，凝血功能障碍或重度心电图改变皆为TNB的禁忌征。

1.3 自制CT穿刺角度器及定位器 为便于对病灶定层定点，参考（据）文献[1]自制了CT穿刺角度器。自制了CT穿刺定位器，具体方法如下：以10 mm宽的胶布为基底，在基底上每隔10 mm做一条竖线，以直径3 mm，内有直径1 mm的铜芯的电线作为标线，每两个铜芯作为一个标线，两个铜芯之间为基底竖线，电线每节长12 mm，在基底上两头各超出1 mm。使用时，定位器会在CT上清楚地显示出标线，能够很容易的标出穿刺点。

1.4 检查方法 采用西门子64层螺旋CT扫描机somatom sensation sensation64 VB20B，层厚10 mm，准直0.6 mm，病变部位重建2mm高分辨图片进行观察，然后在CT光标指示下，于目标部位粘贴自制CT穿刺体表定位器后，于目标部位重建2mm高分辨图片进行观察，确定病变直径最大、离胸壁最近的、无肋骨等骨骼及重要血管、组织器官阻挡的部位作为进针层面，并在CT光标及自制CT穿刺体表定位器帮助下确定进针点，在CT上测量进针角度和进针的最小深度及最大允许深度。穿刺时，在自制体表定位器和自制CT穿刺角度器的帮助下，根据病变部位，患者取仰卧或俯卧位， 尽量使肋间隙增宽， 常规消毒穿刺点皮肤， 依次局麻胸壁软组织至胸膜，然后将局麻针头退至肋间软组织内，稍停片刻退出体外，以活检针进针至皮下，令患者屏住呼吸进行穿刺。当进针至预定深度时，行自动切割取材。取材后，令患者屏住呼吸快速退针。穿刺针切割槽内可见一如线头虫样组织标本，放在滤纸上用10%福尔马林固定后送病理检查。操作后患者稍休息，穿刺后10min后再行CT扫描，了解有无气胸、液胸、血胸发生，如有必要应及时处理，常规吸氧。术后24小时内严密观察患者生命体征变化，并在术后24小时再做胸部摄片检查。

2 结果

本组18例中经本法穿刺活检作出明确诊断者17例，组织学诊断率为94.44%（17/18）。其中原发性恶性肿瘤7例，全部为腺癌。1例穿刺失败，因此穿刺失败率为5.56%（1/18），肿瘤确诊率100%（7/7）， 恶性诊断符合率为100%（7/7）。10例良性病变中，结核5例，炎性假瘤5例，良性诊断符合率为100%（10/10）。1例发生轻度气胸不治而愈，发生率为5.56%（1/18）。少数病例出现活检部位疼痛感或发烧，据文献[2]报道：活检后病人感觉严重胸疼或伴有发热者，则活检的病变多为炎性病变。未发现有血胸及血丝痰病人。

3 讨论

3.1 CT引导下经皮肺穿刺活检与其它检查比较的优势 目前临床上对肺组织病理检查通常有5种途径：开胸手术，CT引导下TNB检查， 纤维支气管镜检查（FOB），痰细胞学检查，胸水脱落细胞检查。其中开胸手术因创伤大在未明确病变性质前逐渐被淘汰。痰细胞学检查，胸水脱落细胞检查虽然目前仍作为常规检查，但阳性率偏低。因而FOB检查及CT引导下TNB检查目前被公认为得到肺部块影的病理结果的最有效方法[3]。FOB检查采用直视结合活检方法或用毛刷细胞学检查方法得到病理结果，文献[4]报道FOB检查对中央型肺癌（腔内型）的敏感性高达92%～96%，但对周围型及支气管腔外形病灶敏感性明显降低，仅为25%～78%，且对直径<2cm者价值更小。对于周围型肺部块影， FOB检查往往鞭长莫及，活检和毛刷细胞学阴性率均较高[5]，而TNB检查显示了对周围型肺部块影有较高的临床诊断价值[6]，本组CT引导下TNB检查的诊断阳性率为100%，而本组CT引导下TNB检查阳性者FOB检查皆为阴性。

本组结果明显优于文献，估计与应用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器有关，另外就是64螺旋CT扫描快误差小，2mm高分辨重建更是减少了误差。因而我们认为对于肺部孤立性小结节病变，当CT提示有病变存在，而FOB检查为阴性者，仍然有必要行仅为微创的CT引导下TNB检查以明确诊断。并且TNB检查无绝对的禁忌症，但相对禁忌症为严重的肺功能减低，凝血异常，严重的肺循环高压等[7]。

3.2 存在的问题 TNB现在存在的问题不多，主要是假阴性和并发症的问题。虽然TNB检查对肺部小结节较高的临床诊断价值，但文献报道仍有一定比例的肿瘤漏诊率。据文献[8]报道，穿刺技术的操作熟练程度和病理学检查的诊断技术水平，是影响穿刺诊断正确率的重要因素。从穿刺角度出发，主要考虑是取材问题，因为当肿瘤小，取出成功或者成功取出有效多的组织就是关键问题了。因此产生肿瘤假阴性的可能因素为：①取材不足。②只穿刺取出坏死物质。③定位不准，自以为穿刺取出了病变组织。小病灶受CT容积效应的影响较大，往往容易将偏离的针尖误认为在病灶内[9]。④取材标本内只有异常组织，无正常组织，不利于病理科医师对照诊断。⑤标本被污染或标本固定不佳。针对上述因素，应当采取的有效措施为：①广泛应用切割针，辅以抽吸针，使取材量大幅提高。②穿刺中避开坏死区，尽量穿刺病灶实质边缘部分。③所有的病灶，当穿刺针尖接近病灶时，应用局部高分辨重建减少容积效应明确针尖位于病灶内再取材。④穿刺结果为非特异性阴性结果，而临床怀疑恶性者，建议再次穿刺。⑤取材应该注意计算好，尽量向病灶中心取材。⑥穿刺过程中进针宜慢、稳、准，负压抽吸用力均匀，退针宜快。⑦取材组织尽早固定，尽早送检切片。本组1例取材失败，占病例的5.56%，与国内文献[9]报道7 7%～10%的比例稍低，此可能与我们除了采取上述措施有关外，还可能与我们应用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器提高了对病灶取材的精确性有关，再可能与我们所选的所有病例均为周围性占位性病变也有关。据部分文献报道TNB检查的明确诊断率与肿块大小正相关，即直径>3cm的结节TNB比直径<3cm的结节明确诊断率高[6]。但也有文献报道CT引导下TNB的准确性与肿块的大小无关，肺内大、小结节的确诊率是相同的[10]。因而我们认为随着螺旋CT及高分辨重建技术的普及，肺内大、小结节经TNB明确诊断率的差异将会消失；但为了提高一次穿刺取材满意率，必须进一步提高穿刺技巧和积累经验。

经皮肺穿刺活检最常见的并发症主要有气胸、出血、咳血及感染等症状，一般不需特殊处理，其中气胸最常见[11]，发生率为10.6%～42.6%[4]。罕见的包括大量出血，气栓形成及肿瘤播散和针道肿瘤移植。大量肺出血一般少见，文献[11]报道均为中心型肿块，Berquist等[12]报道430例中有2例因出血死亡，2例均为中心型，因此在对肺门或纵隔旁病变穿刺时应特别注意做CT增强扫描以鉴别血管和肿块。本组虽为周围性孤立性小结节病变经皮肺穿刺活检，但穿刺前部分还是做常规增强扫描，这也许是本组未发生出血的原因之一，本组病变为小结节病变也可能是原因之一。空气栓塞的并发症极少，但仍有报道。关于穿刺活检恶性病变是否会导致肿瘤播散和针道转移，多数作者认为不会发生。Sinner通过对5300例的随访仅发现1例，可见其发生率之低。本组随访至今，无1例发生。

并发症的发生主要是由于患者本身，操作技术和器材等原因，其中患者本身的原因为：①合作性，如保持一些特殊体位不变、平静的呼吸、不咳嗽等是保证肺穿刺活检成功的基础，否则势必增大难度，增多并发症的出现； ②老年并有长期阻塞性肺部疾患。③有肺大泡。④年龄偏大。操作技术上为：①病灶位置较深，穿刺路径较长。故宁可增加操作难度也要选择最近的距离，因为进针的距离越远，穿越的肺组织越多，对肺损伤愈大从而易引起并发症； ②没有避开肺大泡； ③反复多次穿刺进出胸膜。④在穿过脏层胸膜时嘱患者完全屏气，尽量避免穿插造成的裂伤。⑤避免经过叶裂。⑥使用的穿刺针的粗细，穿刺针愈粗，发生率愈高。不合适的器材可直接造成穿刺层面、穿刺点及穿刺角度错误，导致结果错误及不该发生的并发症的发生。本组发生一例气胸可能与病人咳嗽有关。

针对上述各种因素，预防和减少并发症发生及其严重程度的措施有：①选择适宜的病人。②术前多训练病人，增加病人配合度。③术前多复习CT片，并在病变部位进行高分辨重建，制定最佳路径，尽最大可能避开一切有害因素。④术中仔细观察，认真定位，减少穿刺次数，力争一次成功。⑤选用合适的工具，如穿刺针及定位器、角度器等。⑥活检后应让患者安静休息，少量吸氧，穿刺点朝下的限制性体位，均可能有助于防止气胸的发生。气胸的发生可在术中、术后， Li等报道气胸多发生在术后1h。本组术后发生气胸1例。⑦活检后病人如咳嗽，可给于止咳剂。⑧穿刺过程中进针宜慢、稳、准，负压抽吸用力均匀，退针宜快。⑨穿刺后10min后再行CT扫描，了解有无气胸、液胸、血胸发生，如有必要应及时处理。⑩术后24小时内严密观察患者生命体征变化，并在术后24小时再做胸部摄片检查。本组并发症少可能与采取以上措施有关。

综上所述，CT引导下TNB对于肺小结节病变的诊断有较高的准确性，并发症较低，值得推广，但仍然需要提高操作技巧和积累实践经验，进一步降低假阴性率和并发症。

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