CT引导下经气管镜行纵隔肿大淋巴结针吸活检术探讨

报告如下。

资料与方法

2015年7月-2017年12月收治呼吸内科住院患者41例，行胸部CT检查提示纵隔淋巴结肿大伴或不伴肺占位病变，其中男22例，女19例；年龄38～76岁，平均（55±3.5）岁；纵隔肿大淋巴结合并管腔内病变11例，纵隔肿大淋巴结合并管腔外病变30例。排除患严重心、肺、肾疾病患者，无TBNA禁忌证，术前签署知情同意书。

TBNA的定位方法：术前根据胸部CT增强扫描片按Wang氏TBNA定位方法行进定位。①在胸部CT片上确认隆突、各支气管分嵴及主动脉弓作为标志点；②测量纵隔肿大淋巴结与上述标志点间的距离，确定进针的角度和深度；③根据CT片测出的标志点与淋巴结间距离和所定进针角度确定进针点。

操作方法：①常规支气管镜检查：术前准备，经鼻腔直接滴入2%利多卡因表面麻醉药及1%麻黄素滴鼻液收缩鼻黏膜血管。术前静脉注射5～10mg地佐辛及静脉注射3mg咪达唑仑以镇痛及镇静，应用电子支气管镜（OlympusFB-T150）经鼻或口进镜，检查气管及各支气管，如管腔内见肿物或管腔内表面粗糙者行钳检及刷片检查，并根据CT定位经气管镜行TBNA术；如管腔内未见肿物者，根据胸部CT定位经支气管镜肺活检（TBLB）及肿大淋巴相应部位行黏膜咬检、刷片及TBNA术，所有检查获得病理标本或淋巴细胞液行病理学或细胞学检查。②TBNA方法：根据胸部CT定位，气管镜到达气管内预穿刺部位后，先检查穿刺针（王针W122型细胞学、W420型组织学穿刺针或W-319组织学穿刺针）情况，然后将穿刺针由活检孔进入，直视穿刺针前端再将活检部推出，可见活检部长约0.5cm，随支气管镜选定穿刺点，并固定，再伸出活检部分，使穿刺针与纤支镜成为一个整体，稍用力向前推进，有突破感，并确定穿刺针已透过气道壁后，助手在穿刺针的尾端接1个20mL空注射器，抽吸至20mL，持续30s左右，操作者在保证穿刺针活检部不退出气道黏膜时将穿刺来回穿刺及抖动8～15次，以增加获取标本量；然后退出针芯，确定穿刺针活检部位已完全退回保护套内，拔针。将穿刺针内标本直接喷涂在玻片上，涂匀后立即用95%的酒精固定，送细胞学检查；如有条形组织或组织碎片则将其置于福尔马林中固定，送病理学检查。

结果判断：穿刺阳性，即穿刺淋巴组织和细胞液能明确诊断的标本；穿刺阴性，即穿刺淋巴组织和细胞液不能明确诊断的标本。阳性率=阳性标本例数/总例数×100%。

统计学分析：应用SPSS19.0进行数据统计与分析，均数用（x±s）表示，计量资料采用t检查；计数资料采用x²检验。以P<0.005表示差异有统计学意义。

结果

41例患者，其中經支气管镜检查（钳检+刷检）阳性6例，阳性率14.6%；经支气管镜检查联合TBNA阳性36例（其中腺癌22例，小细胞癌2例，鳞癌3例，淋巴细胞6例，结核3例），诊断阳性率87.8%，与支气管镜检查（钳检+刷检）诊断阳性率比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表1。

本组TBNA检查病例术后未发生发热、纵隔气肿、纵隔内出血及纵隔感染等并发症发生。

讨论

临床工作中，经常遇到纵隔、肺门、气管及支气管周围淋巴结肿大伴或不伴肺内占位性病变，在胸部CT定位下行TBNA能明确纵隔肿大淋巴结的性质。

本组研究资料显示41例纵隔肿大淋巴结伴或不伴肺占位病变者，其中纵隔肿大淋巴结伴管腔内病变11例，纵隔肿大淋巴结伴管腔外病变30例，应用支气管镜常规检查（包括钳检+刷检），诊断阳性率14.6%（6/41），大多数病例管腔内未见肿瘤病变，故未能从支气管镜直视钳检及刷检获得更多的阳性标本，故阳性率偏低。TBNA术阳性73.1%（30/41），经支气管镜检查联合TBNA术，阳性率87.8%（36/41）。可见，TBNA能使经支气管镜检查诊断的阳性率明显提高。本研究TBNA阳性率与张祥杰等文献报告相似。朱峰等报告，剖胸探查或纵隔镜检查术可明确纵隔肿大淋巴结的性质，但纵隔镜很难检查主动脉弓下及隆突下肿大淋巴结的病变区域，而CT-TBNA解决了这一难题，而且剖胸探查或纵隔镜检查术，手术风险大、费用高、痛苦多，患者不易接受。近年来，EBUS-TBNA在直视下获得病理或细胞学标本，从而达到确诊目的。肖鑫武报告EBUS-TBNA阳性率85.2%，与本研究相似。但EBUS设备费用贵，技术要求高，不易在基层医院开展。CT-TBNA在纵隔及肺门淋巴结肿大患者的应用，其临床上意义较钳检及刷检查方法更具有优越性，扩大了支气管镜检查的范围，其使支气管镜的检查范围由管腔内病变扩展至纵隔区及肺门区等管腔外病变。本研究CT-TBNA检查的41例患者中淋巴结转移性癌27例，其中小细胞癌2例，腺癌22例，鳞癌3例；良性病变9例，其中纵隔淋巴结结核3例，淋巴炎症细胞6例；不能确定诊断5例。本研究资料可以看出，CT-TBNA对纵隔及肺门区病变的诊断及肺癌的分期有重要意义。

有报道，CT-TBNA术检查的阳性率低，可能与术者操作技术不熟练、胸部CT片的定位及患者解剖标志支气管镜下定位不准确有关，只要熟悉胸部CT片影像学定位，熟练操作，就能获得较高阳性率。本组资料显示，无发热、纵隔感染、纵隔血肿、纵隔气肿、呼吸困难及心跳呼吸骤停等并发症。可见，CT-TBNA对纵隔淋巴结肿大伴或不伴肺占位患者的诊断有较高的阳性率，对患者治疗手段及治疗方案的选择有重要意义，同时具有安全、创伤小、痛苦少、确诊率高等优点，无明显不良反应，值得临床推广应用。