宫颈癌合并葡萄胎误诊为合并子宫肌瘤1例分析

[摘要] 对于宫颈癌合并葡萄胎的确诊，若围绝经期女性，以月经出现不规律、盆腔包块及腰痛到医院就诊，应及时做一些相关检查，排除妊娠和妊娠相关疾病，以免误诊，并行手术及对症治疗，术后应定期随访。

[关键词] 宫颈癌；葡萄胎；子宫肌瘤；误诊

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌最常见的恶性肿瘤，在发展中国家居首位，全世界每年有20多万妇女死于宫颈癌[1]。宫颈癌的产生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。HPV是目前唯一可以确定的致癌病毒，在99%的宫颈癌中可检测到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎[3]。宫颈癌合并葡萄胎更为罕见，本院迄今仅发现1例，现报道如下。

1 病历摘要

患者，女，53岁，以“发现盆腔包块6年，腰痛1个月，发现宫颈病变3 d”为主诉于2013年7月22日入院。病史：患者平素月经规律，经期7～8 d，月经周期30 d，经量中等，无痛经，末次月经2013年6月14日；6年前患者在妇女疾病普查时，B超检查发现患有“子宫肌瘤”，肌瘤直径1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做妇科检查；近2个月患者曾有接触性出血2次，量极少，未就医；1个月前自觉腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月经未来潮，乳房胀痛不适，就诊于本院行彩超检查提示为子宫肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），内膜显示不清（图1）。妇科检查发现宫颈光滑，宫颈口含纳0.5 cm×1 cm大小的赘生物，色泽同宫颈组织，质地略脆，触血（+），当时疑为“宫颈尖锐湿疣”，予以取出送病理检查，3 d前病理回报结果为“宫颈腺癌”（图2）；今日门诊以“宫颈腺癌、子宫肌瘤”收住院；患者停经后无恶心、呕吐、厌食等早孕反应，平素无阴道不规则流血及流液史，无腹痛，无发冷发热，近1年体重减轻2.5～3.0 kg，饮食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖药控制血糖，但平时未监测血糖值，无其他病史。月经史：15岁初潮，25岁结婚，G2P1A1，未带环。有糖尿病家族史。查体：生命体征正常，无贫血貌，神志清，心肺及腹部查体未见异常。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，白带乳黄色，黏膜粉红色，宫颈光滑，无纳囊，肥大，直径约4 cm，子宫前位，宫体如孕3个月大，子宫前壁可触及瘤核直径6 cm，有压痛，质地中等硬，界限清楚，子宫活动度好，双附件区无压痛，未触及包块。三合诊：直肠黏膜光滑，双侧骶韧带未触及异常。

实验室检查：血常规提示白细胞8.19×109/L，中性细胞比率68.3%，血红蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125为42.20 U/ml，CA199为1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验阳性，梅毒滴度1∶1弱阳性，余化验结果正常。心电图正常；胸部X线片：双肺纹理增多；彩超显示：子宫前位，子宫大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回声不均，内膜显示不清，宫内见低回声结节，大小60 mm×50 mm×44 mm，内回声不均，可见液性暗区，未见血流，双附件未见异常包块，提示子宫增大、子宫肌瘤；宫颈液基薄层细胞检查：非典型腺细胞（宫颈管）、倾向瘤变（图3）；磁共振提示：子宫颈异常信号符合宫颈癌改变，直肠前壁不除外受累，子宫腔积血、积液，子宫肌层考虑为多发肌瘤；宫颈赘生物病理：宫颈腺癌。入院诊断：宫颈腺癌ⅠB期、子宫肌瘤、2型糖尿病、隐性梅毒。

图3 宫颈液基薄层细胞检查结果

患者入院后根据病史、体征、查体及辅助检查，诊断同上。术前进行讨论，因患者为宫颈赘生物病理检查提示为宫颈腺癌，可能为宫腔内赘生物脱出于宫颈外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能为子宫内膜癌转移至宫颈，但磁共振提示为宫颈癌，故手术方式以宫颈癌手术为宜。根据国际妇产联盟（FIOG，2009）的临床分期标准[4]，术前诊断为宫颈腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行广泛性子宫切除术及双附件切除术，盆腹腔淋巴结清扫术。术中探查见：腹主动脉旁及盆腔未及肿大淋巴结。宫体增大如孕3个半月，子宫前壁肌壁间肌瘤2枚，直径2、3 cm，宫颈粗大直径5 cm，质地中等，宫旁及骶韧带无增厚及质硬，双附件正常。术中台上剖视大体标本：子宫及双附件如上所述，剖开子宫见子宫壁厚1.5 cm，子宫前壁肌瘤剖开呈粉红色，质地中等硬，有包膜；子宫后壁向宫腔生长7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性肿物，剖开见少量血块及大量小葡萄粒组织；宫颈粗直径5 cm，子宫颈管光滑，无赘生物。切除阴道壁组织3 cm，宫旁组织宽3 cm，将清除双侧各组淋巴结及子宫、双附件送病理检查。术中冰冻结果：水泡状胎块，周围滋养叶细胞重度增生有异型性，不能除外恶性；子宫平滑肌瘤伴红色变性；宫颈腺上皮呈非典型增生。术后患者经过输液、抗感染、控制血糖，输血纠正贫血，预防血栓及对症治疗，患者术后15 d身体恢复良好，平安出院。术后病理：宫颈高分化腺癌，浸润深度≤2.5 mm，子宫平滑肌瘤，宫腔内葡萄胎，双附件未见病变，淋巴结未见转移癌（0/14）（图4）。出院时血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，嘱患者术后注意定期复查，降至正常后仍需密切随诊2年；术后注意随访包括盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸部X线及血常规；术后2年内每3个月随访1次，术后3～5年每6个月随访1次，第6年开始每年复查1次。出院诊断：宫颈腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宫肌瘤、2型糖尿病、隐性梅毒。

2 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50～55岁。近年来宫颈腺癌的发病率有上升趋势，占宫颈癌的20%～25%[5]。2002年全球宫颈癌新发病例为493 200例，每年死亡率约273 500例，我国宫颈癌患者新发病例约占其中1/3[6]。目前，早期宫颈癌的首选治疗方法仍为广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术[7]。宫颈癌的筛查包括宫颈细胞学（TCT）、HPV、阴道镜检查及宫颈多点活检，以期使宫颈癌得到早期诊断，早期治疗，提高患者的生活质量。大量研究表明，宫颈癌的发生与高危型HPV的持续性感染密切相关，可通过医学干预降低宫颈癌的发病率和死亡率[8]。患者多年未做妇科检查，即使出现宫颈接触性出血，也未重视，此宫颈癌确诊在于患者因腰骶部酸痛及乳胀不适，以为经前期综合征来院检查，在常规妇科检查发现宫颈口含纳赘生物，疑为“宫颈尖锐湿疣”，摘取后送病理检查而未漏诊，提醒临床妇产科医生，对于围绝经期妇女异常的阴道流血应予以重视，妇科检查、宫颈细胞学检查、宫颈HPV检查、超声检查是必要的，而宫颈组织活检病理诊断是确诊宫颈病变、宫颈癌的金标准[9-10]。葡萄胎除了营养状况与社会经济是可能高危因素之一，年龄是另一高危因素，>35岁和>40岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍，而>50岁的妇女妊娠时约1/3可能发生葡萄胎[5]。葡萄胎误诊为子宫肌瘤，一方面患者既往有子宫肌瘤病史，另一方面是过度地依赖和相信彩超及磁共振影像学检查，加上年龄因素，干扰了临床上对疾病的正常诊断思维，从而忽略了53岁围绝经期女性平素月经规律，一旦月经延期未来潮仍有妊娠可能，甚至发生葡萄胎。尽管在临床上53岁女性患有宫颈癌时合并葡萄胎实属少见，但值得吸取的教训是：在临床工作中针对患者提供的病史，一定要做好科学细致的综合性分析。对于围绝经期女性，月经出现不规律来就诊，应及时做一些相关检查，以排除妊娠和妊娠相关疾病，以免误诊。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-12-20 本文编辑：李亚聪）