输尿管镜在输尿管癌及肾盂癌诊治中的应用

摘 要 目的：探讨输尿管镜在肾盂癌、输尿管癌诊疗中的意义。方法：12例原发性输尿管癌及4例肾盂癌患者的诊断过程中均应用了输尿管镜技术，15例术前明确诊断，成功率93.75%。分析总结并发症的发生情况，以及未使用的原因。结果：16例应用输尿管镜检查的患者中，15例明确诊断，无1例出现严重并发症。结论：输尿管镜检查是肾盂及输尿管癌术前明确诊断的重要方法，可明显提高术前确诊率并取得术前病理诊断。近年来有通过输尿管镜切除输尿管肿瘤的报道，但仍需进一步确定其疗效及远期预后。

关键词 输尿管 肾盂 癌 输尿管镜 诊断

原发性输尿管癌及肾盂癌由于部位特殊，临床上较少见，并且早期及术前诊断困难，容易误诊误治。为提高输尿管癌及肾盂癌诊治水平，2006年12月～2010年12月收治12例原发性输尿管癌及4例肾盂癌，经验总结报告如下。

资料与方法

本组患者16例，男10例，女6例，年龄55～76岁，平均65岁；其中右侧5例，左侧11例，肾盂癌4例(左侧1例、右侧3例)，输尿管癌12例(输尿管上段1例、中段3例、下段8例，左侧4例，右侧8例)。合并膀胱癌2例。临床表现肉眼或镜下血尿16例，肾积水9例，腰痛5例，尿路刺激症3例，肾功能异常1例，病程1周～1年，平均6个月。

检查方法：诊断方法：B超检查16例，其中9例发现患侧不同程度肾积水及输尿管扩张，肾盂占位2例，输尿管占位2例，3例未发现明显异常。IUV检查3例，患侧肾及输尿管不显影1例，不同程度肾积水及输尿管扩张2例，肾盂充盈缺损1例，输尿管充盈缺损1例。核磁泌尿系水成像检查7例，发现输尿管充盈缺损5例，肾盂充盈缺损2例，CT检查9例，发现输尿管占位7例，肾盂占位2例，输尿管周围浸润1例。尿脱落细胞学检查4例，其中阳性1例。膀胱镜检查16例，取病理检查5例，3例为膀胱内炎性病变，2例合并膀胱癌，膀胱病灶位于患侧输尿管开口旁。输尿管镜检查方法：常规硬膜外麻醉，截石位，采用F8.9WOLF输尿管硬镜，生理盐水持续低压冲洗下直接经尿道进入膀胱，找到输尿管口后先插入输尿管导丝，沿着导丝将输尿管镜进入输尿管，边进镜边向上观察，见到可疑新生物后应用活检钳取组织送病理检查，检查后沿导丝放置双J管。

结 果

本组16例中，输尿管镜检查15例成功，15例患者施行输尿管镜检查均顺利，见到肿瘤并取到肿瘤组织。15例活检病理诊断为移行细胞癌。并发症：本组患者中15例术后均有不同程度的肉眼血尿，给予预防感染、止血药物处理后，1～3天缓解。1例出现输尿管穿孔，留置双J管。2例出现术后发热。1例输尿管癌患者因输尿管开口狭窄输尿管镜未能进入输尿管(该患者通过影像学检查及尿脱落细胞学检查术前诊断，行开放手术切除患侧肾、输尿管全长及膀胱袖口状切除，术中行冰冻病理检查而明确诊断为移行细胞癌)。

本组16例患者在明确诊断后，其中15例施行腹膜后腔镜患侧肾、输尿管全长切除及膀胱袖口状切除，1例行开放患侧肾、输尿管全长切除及膀胱袖口状切除。术后患者恢复良好。16例患者经术后病理检查证实均为移行细胞癌，与术前诊断一致。

讨 论

原发性输尿管及肾盂移行上皮癌是临床上比较少见上尿路上皮恶性肿瘤。发病率约占整个尿路上皮癌的4%［1］。

原发性输尿管癌及肾盂癌临床表现缺乏特异性，为无痛性间歇性肉眼血尿或持续的镜下血尿，腰部胀痛不适，尿路刺激症状和肾积水等，个体差异大，漏诊及误诊率高，常在门诊被误诊为尿路感染，结石等。肿瘤具有同时性多发和异时性复发的特点，易发生局部浸润及种植转移，预后差。因此如何提高本病的早期诊断率及改善预后一直是泌尿外科医生困惑的一大难题。随着影像学检查技术的提高及腔内泌尿外科的发展，本病的诊断及治疗取得很大进展，预后也相应改善。2006年12月～2010年12月收治原发性输尿管移行细胞癌患者12例，肾盂移行细胞癌4例。为提高原发性肾盂及输尿管癌的诊断水平和治疗效果，现结合临床资料对其进行分析。

原发性输尿管癌多数位于输尿管下1/3，中上段少见。本组病例12例中都位于输尿管下段8例(66.6%)，与既往研究相似。

传统的上尿路移行细胞癌的诊断方法包括B超、排泄性尿路造影(IVU)、肾盂输尿管逆行造影、尿脱落细胞学检查、膀胱镜、CT及泌尿系统核磁水成像(MRU)。B超对中、下段输尿管的扫描易受肠道内容物等因素干扰，不易发现输尿管肿瘤。文献报告B超诊断符合率可达40%～50%［2］。IVU多表现为肾、输尿管不显影、显影延迟或浅淡，肾盂肾盏和梗阻以上输尿管扩张积水，部分可发现肾盂或输尿管的充盈缺损，但其对输尿管癌的诊断价值有限，有助于了解对侧肾脏功能和合并存在的其他泌尿系统疾病。逆行肾盂造影也可作为上尿路移行细胞癌的诊断方法之一。

膀胱镜则可了解有无并发膀胱肿瘤，部分病例可见患侧输尿管口出血。CT和MRU也是诊断原发性上尿路移行细胞癌必不可少的影像学检查方法。

对于影像学反应上尿路充盈缺损和血尿(肉眼血尿或镜下血尿)的患者来说，输尿管镜是一种非常重要的方法。文献对输尿管镜活检诊断上尿路移行细胞癌的准确率报道不一(56%～94%)［3］。

使用硬质输尿管镜检查上尿路的充盈缺损，准确率达93.75%，通过输尿管镜对上尿路病变进行组织标本的直接活检增加了诊断的准确性。输尿管镜活检的准确性提供了非常重要的诊断信息，这对于指导上尿路移行细胞癌的治疗很重要。

输尿管镜活检是诊断早期输尿管癌最可靠的方法。输尿管镜对肿瘤小、其他检查难以明确诊断者有较高的诊断价值，不仅可以直视病灶，观察全段输尿管及其病变，还可进行活组织检查以定性诊断，取得术前病理诊断。

对于上尿路充盈缺损、血尿、尿细胞学检查阳性的患者，硬质输尿管镜的应用仍受一定限制。当患者的病变部位位于肾下盏时，或输尿管过于迂曲，硬质输尿管镜无法通过或无法观察到这个范围。但是纤维输尿管镜在检查方面具有更多的优势，可以更准确地观察肾盂、肾盏的情况。但硬质输尿管镜在操作治疗方面及经久耐用方面优于纤维输尿管镜。

通过临床实践体会到，如果影像学排除了非肿瘤因素，如结石、结核或肾盂输尿管连接部狭窄等所致的肾积水，对于原因不明的输尿管狭窄或充盈缺损、上尿路血尿以及尿脱落细胞异常而膀胱镜检查无异常的患者，均有必要进行输尿管镜检查以早期发现肾盂及输尿管癌。有资料显示，输尿管镜检查诊断准确率90%［5］。但此项检查属于有创检查，有发生术后血尿、发热及输尿管损伤的可能性，故应严格掌握适应证及提高术者操作水平，以减少并发症的发生。

对于输尿管及肾盂移行细胞癌的治疗应首选腹膜后腔镜肾及输尿管全长切除术(包括输尿管膀胱内段)，对于一些特殊病例，如：孤立肾患者、高龄患者、不能耐受大手术的患者等可做输尿管部分切除再吻合术，近年来随着腔镜技术的发展，一些学者开始应用输尿管镜钬激光或电灼治疗上尿路移行上皮肿瘤，并取得了与部分切除相似的疗效［12］。

参考文献

1 马腾骧,主编.现代泌尿外科学.天津:天津科学技术出版社,2000:436.

2 李恒,鲁功成,曾甫清,等.16例原发性输尿管癌的诊断体会.临床泌尿外科杂志,2001,16(12):517-518.

3 Stolller ML,Gentel DL,McDonald MW,et al.Endoscopic management of upper tract urothelial tumors［J］.Tech Urol,1997,3:152.

4 Giacomo N,Antonio G,Rafael BB,et al.Inflammation,apoptosis,and BPH:what is the evidence［J］.European Urology Supplements,2006,5(4):401-409.

5 庄红雨,姜永光.输尿管镜Nd:YAG激光治疗早期输尿管癌附5例报告［J］.中国激光医学杂志,2008,17(2):179-181.