中医诊断学教学思路与方法研究

摘要：中医诊断学是中医基础与临床各科之间的桥梁，是一门实践性很强的学科，包含了很多中医诊断的实践技能，以人为本，实践教学在其教学中具有重要意义。本文就自己长期教学过程中开展实践教学的体会，就如何以人为本开展中诊实践教学作一探述。

关键词：实践教学；动手能力；中诊教学

教学应树立以学生为中心的理念，贯彻"以人为本，全面发展"的教学原则，与时俱进，优化教学内容、教学方法和教学手段，提高教学效果。《中医诊断学》是根据中医学的理论体系，研究诊察病情，判断病种，辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科，是中医学各专业的一门专业基础课，是中医基础理论与临床各科之间的桥梁。它上承中医基础理论，下接临床各科，不但包含了较系统的中医基本理论，基本知识，而且包含了较多的中医诊断的基本技能，涉及较多的临床诊断基本技能，具有很强的实践性，较强的客观性、直观性、具体性和操作性，形成了《中医诊断学》很强的自身学科特点，因此在教学中必须注意教学方法的探讨，以人为本，因人制宜，实践教学在其教学中具有重要意义。如各种临床表现的形色特征，望、闻、问、切各种诊法的具体操作运用等，均难以通过讲授而生动形象地得以展现，常令教师费尽心机与口舌而学生仍感枯燥难懂，不能尽得其要领。而实践教学能让学生在实践中动手动脑，加深对理论知识的记忆和理解，巩固强化所学的知识，强化学生对四诊操作技能、辩证和临床思维能力的培养，是课堂讲授的有益补充和完善。现就自己在前期《中医诊断学》教学方法探讨[1，2]的基础上，结合自己开展临床实践教学的点滴体会，就如何以人为本开展中诊实践教学作一探述，以祈与同仁商雀，并求雅正。

1 重视基本技能的训练

在课堂教学过程中如四诊知识学完后安排必要的校内课堂练习。如当脉诊理论学完后，组织学生分组进行脉诊实践，教师给予技术指导，并找出典刑脉象让学生体会。通过实际诊脉，让学生体会脉诊指法的正确运用和正常脉象的特征，以及正常脉象的生理变异（性别、体质、运动等不同情况下的变化），体会浮、沉、迟、数、虚、实、弦、缓、滑等常见脉象的特征。避免只知脉诊理论，不会实际操作，心中了了，指下难明的情况。

2 重视临床医院见习

中医诊断学包含了较多的中医诊断的基本技能，教学过程中应突出临床能力培养，按照临床需求及学科发展，因材施教，重点教授临床常用的诊断方法，基本技能，常见病症的辨证分析。增加临床案例和名老中医临床经验介绍等，特别是要开展临床见习，加强床边教学。教学过程中有些内容虽费尽口舌详尽描述，却不如一次直观的临床见习生动形象。因此，开展好中诊临床见习，使学生在临床实践中将抽象的理论知识转变为具体的实际材料，是培养学生基本技能、提高学生实际动手能力的一个重要手段和有效途径。

2.1思想重视，课前精心准备 临床见习顾名思义以"见"为主，因此，带教教师在课前精心准备，选好适当的带教病例是上好见习带教课的关键。在选择病例时要注意病例的难易性和可操作性。病例的难易性由学生的层次和教学内容的进度所决定。在开始阶段可选择一些病史、体征较为典型的、证型较为单一的简单病例对学生进行四诊训练或简单的辩证训练，这样可以激发学生对病例分析的热情，提高学生对病案分析的兴趣。随着教学内容的深入和学生对案例分析能力的提高，可选择一些有难度的案例对学生进行从四诊、八纲到脏腑辩证，最后作出病证诊断的综合性训练。做到先易后难，由浅入深，循序渐进。当临床病例一旦被选作见习带教病例，带教老师一方面要事先认真做好患者的思想工作，让他们积极配合临床教育；另一方面，对带教的示范病例可适当做一些必要的设计和加工，如对辩证有关的一些关键性的四诊内容及必要的实验室数据，可适当补充，防止因病例提供的内容不足而影响学生的辩证思维，以致出现误诊等。同时要根据学生的知识水平和实际操作能力的现状，在课前要求学生认真准备病例中所涉及的基本概念和临床知识，做好理论准备，教师在带教时应结合病例实际给学生适当的讲解、复习，并结合已学的课本知识进行适当提问，做到理论联系实际，更好地指导临床见习，提高见习效果。

因此，必须要求临床见习带教教师根据见习课的教学内容和要求作好精心准备，设计好临床带教的教学程序。见习前教师应编写学生临床见习指导，组织学生学习讨论，明确训练项目、目的要求、操作规范及程序。在多次的临床见习带教实践中，我们深深地体会到见习课带教教师思想上是否重视，课前准备是否充分，将直接影响到临床见习课的带教质量和见习效果。

2.2激发兴趣，强调重在参与 临床见习是学生对临床的初步接触，一个重要的目的就是让学生通过对临床实际的直接接触了解理论和临床实际的联系和区别，初步建立学生学习临床思维能力的意识。但临床见习毕竟和毕业实习不同，因此不能对学生提出过高的要求，不能期望太高，而应加强对学生的教学、引导，激发和培养他们的学习兴趣，使他们能积极主动的投入到临床见习中去；鼓励他们积极实践，各抒己见，强调重在参与。

现代教育提倡教师要"诱导式教学"，以尽可能的发挥学生的主观能动性。在中诊临床见习课带教时，教师要引导学生学习中医临床思维方法，把以往的以传授知识为主的方法转移到培养学习兴趣和学习技能为主的方法上来。如针对学生初到临床时的兴奋与不安的心理情况，教师要向他们讲解作为一名临床医师应具备的素质和医德医风，讲解临床实际与理论的联系与区别，解释临床产生误诊的原因和教训，实验室数据的误差等等，帮助、引导学生树立医生形象，建立学习临床思维能力的意识，让他们明白理论和实践的联系和区别，思维的多样性及不同思维产生不同结果的重要性，激发他们的学习兴趣，引导他们积极参与，细心观察，认真体验，各抒己见，大胆表述自己的观点，要求人人都要动手动口，鼓励重在参与。要消除有些学生因害怕讲错而不敢发表自己想法的心理，与学生建立融洽关系，引导他们根据病史和检查等四诊收集的病情资料提出自己的见解，积极开展讨论，营造一种良好的学术研讨氛围，使学生通过临床实践，将实际观察和检查中所获得的经验上升到真正理解的水平。

2.3加强引导，重视临床观察 在临床见习中教师始终担负着组织和引导的作用。教师的启发、点拨作用非常关键，不可忽视，不能让学生盲目地去见习、尝试，走马观花地走一圈，其效果不想而知。因此必须加强点拨、引导。

临床上疾病的变化千变万化，临床见习生又往往最容易忽视临床细致的观察，当遇到临床表现不典型或与教科书不同的异常症状、体征的病例时，就往往会束手无策，摸不着头脑，这时教师就应根据临床见习的病例实际，联系相关的课本知识，向学生启发性的提一些问题，启发他们积极思索、细心体会；同时帮助学生将问题分解，逐步转化为熟悉的或是已解决的问题；当学生走弯路时，应适当地将他们纠正过来，鼓励他们寻找新的解决方法，引导他们要善于临床观察，密切注意病情变化，根据患者的实际情况调整诊断意见。从而引导学生从只重视书本知识向重视临床观察转变，培养学生的临床观察与思维能力，提高学生的实际动手能力。

2.4及时总结，巩固见习成果 实践证明，有经验的临床医生能比其他人更正确地诊断和处理一些未见过的病例，这是他们不断地总结、学习前人的经验，善于发现的结果。因此在每次见习课结束前的几分钟，应及时组织学生进行归纳、总结，指导学生对同一类型的病证之间进行比较、总结和对不同类型病证之间进行归纳、整理，找出特点，指出其相似点与不同点，从实际接触到的病例中加深对课本知识的理解和记忆，并结合现代医学知识，从现代医学发展的信息中提高对现有教材内容的开拓和深化的认识，从临床见习的实践操作中提高学生的临床思维能力和临床观察能力，培养学生的实践工作经验和实际动手能力，巩固见习成果。

3 讨论

辨证是对疾病本质的认识，是中医诊断的特色，是中医临床思维的精髓。临床实践以及临床医案的研读，对于辨证能力的培养具有重要作用。但目前由于各种原因医院见习相对困难，临床见习次数受限，因此，在中医诊断教学中采用以问题为中心的病案分析教学法组织学生讨论，亦是训练和提高辨证技能的良好方式。

讨论的病案主要选择临床常见病例，我们以脏腑辨证以及脏腑兼病辨证内容为核心建立了病案分析题库。将常见病例，整理成讨论所需的具有一定难度的病案。

主要围绕下列问题组织学生讨论：主诉的归纳，辨证依据的整理，辨证的步骤，机理分析，八纲及脏腑辨证的结论（规范的证名诊断）等，引导学生各抒己见，畅所欲言。教师要有充分的准备，随时回答学生提出的各种质疑，并在讨论结束时进行分析和讲评。通过大量的病例分析练习，使学生们积极地参与到教学活动中，调动学习积极性与主观能动性，既复习巩固了所学知识，又训练了中医辨证思维能力，培养学生而对错综复杂的临床症状，抓住主要矛盾后，知常达变，提高独立分析问题、解决问题的能力。

4 重视"病历式"教学

"病历式"教学就是将医院有代表性的病历复印，装订成册，分发给学生，在老师带领下，对病历进行研讨、分析、学习、模仿相结合的教学方法。"病历式"教学有自身的特点和优势：①病历是指医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。病历中有四诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等方面的详细资料，也就是说病历中包含了《中医诊断学》教学各个方面的内容，通过对病历的研讨、学习，就是对《中医诊断学》内容的回顾。病历中详尽记载了主诉、现病史、个人史、家族史等项内容，对病历的学习分析，有助于启发学生如何去采集病情资料，最重要的是病历是对临床诊疗过程的真实记录，因而病历就是非常贴近临床的"实战"资料。所以对病历的讲解既能激发同学们的学习兴趣，同时也是温习学过内容的很好方法。②病历中又包括对疾病资料的分析和诊断过程，所以学习病历也有助于学生掌握和体会主症诊断，如何辨别特征性症状，如何对大量的病情资料去伪存真、去粗取精而寻求疾病本质，怎样全面分析、综合等中医辨证思维方法。③病历书写是每个学生的必修课，但几乎每个刚刚入行者都觉得病历的书写是多么的困难，为此不少才毕业的学生因不会书写病历而苦恼不己，其根本原因就是在此方面的学习训练太少，而"病历式"教学刚好能弥补此方面的不足。

5 结论

中医高等教育的改革正在日益深入，对中医传统教学方法和手段改革的大胆探索与实践，已经在教学质量的提高和教学效果的改善等方面取得了良好的效果，并为整个中医教学改革提供了有益的借鉴。

《中医诊断学》实践教学通过在实践教学过程中对典型病例的直接观察、比较和分析，让学生在实践中动手动脑，加深了对理论知识的记忆和理解，巩固强化了所学的知识，强化了对学生四诊操作技能、辩证和临床思维能力的培养，使学生尽可能的运用其所学的知识去全面正确地收集病情资料，分析判断病证，以尽快适应临床实际的需要。因此，开展好中诊实践教学，使学生在临床实践中将抽象的理论知识转变为具体的实际材料，是培养学生基本技能、提高学生实际动手能力的一个重要手段和有效途径，应当得到充分重视并值得我们在实践中不断探索。

参考文献：

[1]周岳君，陈玉翠.中医诊断学教学思路与方法探讨[J].中医教育，2009，28（1）：44～46.

[2]周岳君，龚一萍.《中医诊断学》教方法再探讨，2011年7月全国第十二次中医诊断学术年会论文集，168～171

[3]周岳君.对中医诊断学临床见习带教的思考[J].中医教育，2004，23（2）：77～78.

编辑/王海静