中风后遗症康复规范制定及上海地区推广应用的价值

摘 要 中风后的康复治疗经历了有效性研究和康复方案制定研究两个阶段，其成果已经在不同级别的康复医学机构被接受、应用。但是，基于上海市情及上海社区特点的康复方案的制定和推广工作仍需积极推动。

关键词 中风 康复 规范化

中图分类号：R493 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）02-0003-03

Development of standardized rehabilitation scheme of

stroke sequelae and its value of application in Shanghai

WU Yi

（Department of Rehabilitation of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200041， China ）

ABSTRACT Rehabilitation of stroke has gone through two stages of researches of effectiveness and rehabilitation plan development， whose results have been accepted and applied in the rehabilitation medical institutions at different levels. However， the rehabilitation scheme development and spreading should be actively promoted based on the condition of Shanghai city and its community characteristics.

KEYWORDS stroke； rehabilitation； standardization

1 国内外开展中风康复治疗现状与发展

国家“九五”攻关课题“急性脑血管病早期康复研究”和国家“十五”攻关课题“急性脑血管病三级康复方案研究”、国家“十五”攻关滚动课题“脑血管病后社区二级预防和康复治疗方案的研究”、“十一五”国家科技支撑计划中医临床课题“中风后遗症循症针刺治疗优化方案及影响疗效共性技术的临床评价”，以及“十一五”攻关课题“脑血管疾病的防治研究”等课题，在证明康复治疗中风后遗症有效的前提下，还以研究成果的形式，形成了适合中国国情的“脑血管病三级综合康复方案”、“脑血管病后社区二级预防和康复治疗方案”和“脑血管病综合康复治疗技术规范”，并且设计了评定脑卒中患者综合功能的“功能综合评定量表（functional comprehensive assessment， FCA）”[1]。

卫生部将上述“有效治疗技术”、“简易评价量表”和“三级康复运作模式”成果列为“十年百项推广项目”，以国家级继续教育的形式，已经推广到全国二十多个省市，成为中风康复临床医疗的常规诊疗规范。

但是，在推广使用中也暴露出一些问题，如：三级医疗机构使用中发现技术较为繁琐，甚至有些技术出现重复，造成不必要的治疗师资源浪费；二级医疗机构使用中发现，评价量表对康复医师或治疗师的理论水平要求较高；社区卫生服务中心因为康复医疗人员理论和技术水平有限，问题集中表现在难以准确掌握综合康复治疗技术，对FCA评价量表的评价结果不能很好的分析，导致评价与治疗脱节等问题。以上问题与中国、乃至上海存在的区域经济发展不平衡、康复医疗技术水平参差不齐的现状、同样的技术很难在不同级别的医疗机构统一使用有关。

在中国，针灸作为一种简便易行、易于获得的医疗手段，有着深厚的群众基础和较好的依从性，医疗资源广泛，早已成为不可或缺的中风治疗技术之一。但我国地域广阔，经济、医疗水平发展不平衡，因此，城乡及基层医院现有的针灸康复技术和功能评定方案操作都不规范。中风后患者运动功能的恢复过程是运动模式质的改变，中风的针灸治疗需要新兴的神经康复理论加以指导。比如在中风康复的过程中，痉挛是多数患者的主要阳性体征和治疗难点，因此，针灸治疗的重点也应放在调节肌张力，同时合理进行运动控制训练上。如果不分是痉挛还是软而无力，皆以疏通经络论治，取穴无殊或者简单的把中风后的偏瘫肢体运动功能障碍视为“痿证”，常以“治痿独取阳明”论治，则有违现代康复的某些治疗理念。近年来大规模多中心随机对照临床试验和大量的研究报告开始主张结合现代康复理论的分期方法进行针刺[2]，当运动模式由“痿证”（Brunnstrome I-II期）向“痉证”（Brunnstrom III-V期）发生“质”的变化时，治疗策略应随之而变，使之更好的发挥针刺这种简易的适宜技术调节肌张力的优势，在中风后遗症综合康复治疗中产生更好的协同作用，更有效的促进中风后遗症患者的恢复。

2 脑卒中规范化康复的现状与发展

国外已有较为健全的脑卒中后规范化康复治疗方案，可应用于临床的脑卒中患者康复指南有《日本脑卒中治疗指南》2004康复部分、《美国脑卒中后临床康复指南》、《美国退伍军人事务部和国防部成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南》等。然而我国的康复医学起步较晚，目前还没有一本可应用于不同级别医疗机构的脑卒中后临床康复治疗指南。2003年华山医院成立了由神经内科临床治疗与康复治疗有机结合的“卒中单元”，越来越多的医护人员开始接受早期康复的理念，华山医院在“九五”、“十五”国家攻关项目的研究基础上，已经掌握一套行之有效的神经康复治疗方法，逐步建立了脑卒中三级康复网络。但是我们也发现，我国地域广阔，各省市经济水平、医疗水平发展不平衡，现有的康复技术和功能评定方案操作不规范，造成许多基层医疗康复机构对脑卒中的康复治疗方法、评定内容认识不全面，康复效果也参差不齐，使许多患者失去了最佳康复措施和康复治疗时期。因此在国家“十五”攻关成果的基础上，对现有的康复治疗技术进行规范和整合，同时对脑卒中后不同时期的运动功能障碍：如运动、言语、吞咽等障碍的神经康复机制、评价指标进行系统研究，最终指定适合我国国情、适用于不同级别医疗机构和脑卒中不同时期的规范化康复方案，以及《上海地区脑卒中功能评定与康复治疗指南》，很有必要。

3 中风后遗症康复规范制定是经济建设和社会发展的需要

据WHO发布的Monica方案可知：中风幸存者中70%～80%留有不同程度的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍等后遗症，严重影响患者的生存质量。我国每年对中风患者的医疗支出大约在100亿元以上。

国内外大量临床研究证实：合理的康复医疗能够在一定程度上改善中风后偏瘫、言语、吞咽障碍等后遗症。主动训练和各种康复设备的规范化合理使用，可以最大程度地减轻残疾的影响，提高生活质量。

华山医院“九五”、“十五”攻关项目的主要研究成果包括：建立了脑血管病后三级康复治疗模式、制定了FCA综合功能评价量表、形成了综合康复方案等；脑血管病三级康复网络、社区二级预防与康复网络正在全国部分省市建设之中，上海市也建立了一定区域的康复网络。而目前华山医院完成的国家科技部高新计划“863”项目“脑血管病康复治疗新技术开发应用研究”，在与上海理工大学和上海诺诚电气公司等的合作下，已经顺利完成信号式电刺激治疗仪、吞咽障碍经穴治疗仪、基于计算机应用的言语功能评定与康复训练仪等，目前已申请各种专利10余项，获得有效性和安全性验证，并建立了稳定合作的产学研医平台。

上海交通大学附属第一人民医院康复医学科，曾作为分中心参与了国家十五攻关课题“急性脑血管病的三级康复”、市科委重点攻关课题“脑卒中的二级预防”、国家“十一五”科技支撑课题“脑血管疾病的防治研究”及上海市残联课题《脑卒中康复诊疗系统的研发》等。在这些研究的实施过程中，与多家二级医院和社区卫生服务中心建立了极其良好的合作关系和完善的脑卒中三级康复网络，并定期举办面向基层医疗机构的康复健康宣教，如“中风俱乐部”，积累了丰富的规范化培训经验。

尽管如此，现有的康复技术和功能评定方案仍存在操作较为复杂、不宜推广应用等实际情况，为解决这一康复临床问题，也为了使更多的中风后遗症患者能够享受到有效的康复医疗服务，有必要在前期研究的基础上，对现有的康复治疗技术进行规范和整合。同时对中风后遗症和言语、吞咽等功能障碍的神经康复机制、评价指标进行系统研究，最终建立适合上海市情、适用于不同级别医疗机构、中风不同时期的康复规范化方案以及《上海地区中风后遗症功能评定与康复治疗指南》。首先在华山医院和上海市第一人民医院进行规范化方案的临床有效性验证研究，针对研究结果，按照二级医院的康复水平和需求，再次在杨浦区老年医院和天山中医医院等4家二级医院进行临床有效性验证研究；进一步将研究成果以三级康复模式推广至杨浦区殷行、长宁区北新径等4家社区卫生服务中心。以此满足上海地区中风后遗症患者的康复医疗需求。

我国还是发展中国家，与世界先进国家相比，能投入的医疗费用不多，为了扎实解决患者“看病贵、看病难”的问题，我们既要开展规范化康复治疗，又要量力而行，符合上海的实际情况。因此需要对脑卒中后规范化康复治疗的成本及效果进行卫生经济学研究，寻找最经济的康复治疗运作方式和低廉、实用、有效的康复治疗技术。在确保规范化康复治疗社会获益的基础上，充分考虑社会、家庭和个人的承受能力。

为了更高效的开展中风后遗症的规范化康复治疗工作，有必要将华山医院目前所承担的国家“863计划”项目“脑血管病康复治疗新技术开发应用研究”中已经成熟、具有自主知识产权的康复医疗设备，与我国传统中医康复理论与技术相结合，在上海地区建立起中风后遗症的规范化康复治疗操作规程、功能评定数据库及信息化管理系统，为政府和卫生行政部门制定政策提供参考依据。

积极与上海理工大学、上海诺成公司等教学、研发单位合作，通过已建立的“产学研平台”，以项目建设为契机，共同研发新的康复设备，力争缩短与欧美等先进国家在中风康复治疗方面的差距。

4 上海地区中风后遗症康复规范制定的科学技术价值、特色和创新点

在中国，中风后遗症康复治疗已经实施近30年，作为一种有效的综合治疗方法，特别是在中风后出现的各种功能障碍的恢复中起着临床医学不可替代的作用。随着以主动运动、运动控制为主的全球共性康复治疗技术的普及推广，在现代康复医学理念指导下新的中风后遗症针灸治疗技术的开展，为中风后遗症的康复治疗赋予了新的生命力，成为综合康复治疗方案中不可或缺的重要组成部分，具有极大的科学技术价值和深厚的可用医疗资源。

在中风后遗症康复治疗中融合中医适宜技术，兼顾主动康复训练与被动针灸康复治疗的长处，充实了中风后遗症康复治疗规范化医疗方案的内容，体现了中风后遗症康复医疗的中国特色。鉴于上述原因，华山医院从三级医疗机构中风后遗症康复医疗技术、规范化康复方案中，筛选出可用于二级医疗机构的规范化、简易化、经济化的“适宜康复医疗技术”；将“规范化适宜康复医疗技术”在二级医疗机构进行有效性和可行性验证，修改完善“适宜康复医疗技术”；进一步在一级医疗机构推广应用，最终形成具有中国特色、上海特点、中西医结合的“中风后遗症规范化适宜康复医疗方案”，在整个上海市区进行推广应用，解决上海市不同层面中风患者的康复医疗需求问题。

参考文献

[1] 脑血管病三级康复治疗方案研究课题组（A组）. 三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者神经功能改善的前瞻性多中心随机对照研究[J]. 中华医学杂志， 2006， 86（37）： 2621-2626.

[2] 黄统强. 分期针刺治疗脑卒中偏瘫的临床研究进展[J]. 实用心脑血肺管病杂志， 2013， 21（7）： 18-19.

（收稿日期：2013-11-01）