《伤寒论》案例式教学法探索与实践

关键词：伤寒论；案例；教学方法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.09.040

中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）09-0122-02

“学经典，做临床”是近年国家中医药管理局创新中医临床优秀人才培养方案的战略性举措，也是中医高层次人才，尤其是临床型人才培养的重要途径。“注重经典，突出临床”将成为中医经典课程教学的发展方向和创新思路。

《伤寒论》作为中医学四大经典著作之一，是中医临床基础学科的重要组成部分，一直是中医高等院校必修课程。其不同于单纯的基础课和理论课，是兼备了基础及临床学科的性质，紧密联系临床实际，对临床各科辨证论治均具有重要指导意义的临床课程。《伤寒论》作为一部辨证论治的奠基之作，蕴涵着丰富的辨证思想和方法，其原著的写法反映了张仲景临床思维的过程，对培养学生临床辨证思维能力和方法有着特殊的价值。但《伤寒论》难教难学，几乎是高等中医院校师生长期以来的“共识”。为加强《伤寒论》教学理论与临床实践的联系，使《伤寒论》真正成为临床提高课，激发学生的学习兴趣，我们对《伤寒论》进行了案例式教学方法的探索和实践，取得了较为满意的成效，现将之总结如下。

1 将原文转化为案例，避免条文内容重复

《伤寒论》因成书年代较远，体例安排与现行临床课有很大差别，且有时前后内容又有所重复，如第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”与第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”均为论述“太阳中风”的条文，在病机及临床症状上存在重复。因学生在学习第12条条文之前，已对这2条内容有所掌握，所以，我们把第12条内容转换为具有“恶寒、恶风、发热、有汗、鼻塞、干呕”等表现的案例，在讲解之前先让学生对该案例进行辨证，并利用之前所学方剂学知识推断治法和方药，引导学生得出该案例病机为“营卫不和”，治法为“调和营卫”，处方为“桂枝汤”，最后再进行第12条原文的讲解。

同样，对第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，及第35条“太阳病，头痛、发热身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”等条文，我们也进行相似处理。

这种安排可以避免学生对重复内容的排斥，激发学生的学习热情，加深对条文内容的理解和运用能力。

2 “证同治同”，辨证是关键

辨证论治是中医学的精髓，也是《伤寒论》之精髓，为使学生深刻体悟到这一点，我们让学生分析临床表现不同但病机相同的病案，将许多条文的或然症变为不同临床表现的病案进行讲解。如“鼻鸣”为桂枝汤的或然症，我们抓住桂枝汤“营卫不和”的病机，让学生分析伴或不伴这些或然症的病例，使学生明白临床为“随证治之”，而不是“随症治之”；另外，抓住“鼻鸣”病机为“风寒外袭，肺失宣肃”，利用不同案例，让学生明白桂枝汤证除了可伴有“鼻鸣”外，还可伴有咳嗽、咯痰、气喘、流涕等其他“肺失宣肃”的症状。又如在大青龙汤证的讲解中，虽然原文只写了“烦躁”这一个症状，但口渴喜冷饮、小便黄等其他里热证的表现也可出现。这种讲解能使学生深刻体会临床辨证不能拘泥于《伤寒论》原文所述之临床表现，更重要的是抓住病机，随证治之。

通过上述安排，学生思维相当的活跃，经常能提出一些很好的问题，起到教学相长的效果。如在讲授“桂枝麻黄各半汤”时，第23条原文为“其人不呕，清便欲自可”，排除了少阳、阳明病，学生自己提出此处不应只是呕吐、二便无异常，还应包括其他少阳、阳明病的表现，使教学顺利进行。

3 兼证教学，案例先行

《伤寒论》是我国第一部理、法、方、药俱全的临床著作，蕴藏着丰富的辨证论治思想，其中“兼证”的加减变化就是很重要的一方面。对兼证的教学，我们引用建构主义教学法[1]，通过案例让学生利用已学过的内容，自己推导得出条文内容，如以桂枝汤加减的方剂有桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤等，而这些方证的条文又大多很简单，如“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，讲解时常需“以方测证”，推测可能的临床表现，增大了学生学习的难度。由于这些方证的基础是建立在桂枝汤方证基础上的，学生已具备判断病机的能力，因此，我们通过查找文献及对门诊实际案例的筛选得到恰当的病例，引导学生辨证分析，最后得到条文内容。如在“桂枝加附子汤”的讲解中，先让学生分析讨论“老妇，汗出如豆，汗出不止，手僵硬，恶风，怕冷，脉沉细……”这一病案，学生最后得出该患者病机为“营卫不和，阳虚”，治法“调和营卫，温阳”，处方“桂枝汤加四逆汤”的结论，基本与我们要讲解的“桂枝加附子汤证”相同。通过此种方法，大大加强了学生对《伤寒论》的学习兴趣，课堂上师生互动良好，课后学生提问明显增多，学生的辨证思维能力和临床实践能力也在其中得到较大的提高。

4 难懂条文，病案辅助

有些《伤寒论》条文，学生理解相对困难，如在对麻黄汤禁忌的讲解中，原文第49条“所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”，“假令尺中迟者，不可发汗”，学生理解有些困难。我们选用许叔微的一则医案：“治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴。脉虽浮数而无力，尺脉迟而弱。许曰：虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰：‘尺中迟者，营气不足，未可发汗。’用小建中加当归、黄芪，翌日脉尚尔。其家属索汗药，言几不逊。许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。”通过该案例，学生很容易便理解了上述条文所述阴虚津液不足及阳虚者为麻黄汤之禁忌，若想用则需“表里实”，且印象很深刻。

5 以病案为先导，比较相似方证

《伤寒论》载方112首，被尊为“方书之祖”，其中有很多功效相似的方剂需鉴别，如对喘证的治疗，《伤寒论》有麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、大承气汤共5首，病机各有不同，学生掌握每首方剂的适应证有一定的难度。如果直接告诉学生各方剂的适应证，又易产生学生记忆混乱和考试能答但临证不会用的弊端。对此，我们在此5首方证都学完之后，选取合适案例，让学生自己辨证，并回答为何选用此方而不用其他几首方，最后再进行上述5首方剂的功效对比总结。这种教学方法在学生中收到较好的反响，很多学生说这样的对比使记忆非常深刻。

6 实例教学，共同辨证

针对在教学过程中，经常有学生请老师看病的现象，对能用经方治疗的案例，在经过本人同意的前提下，与全班同学共同辨证，共同处方，根据疗效，成功则一起总结经验，失败则一起总结教训。在教学中，这种情况尽管不多，但却大大激发了学生利用经方治病的信心，收到了意想不到的效果。

7 网络课堂，师生互动

利用学校的网络课堂平台，在《伤寒论》每一阶段性教学结束后，选取有关病案让学生分析施治，学生学习热情很高，几乎所有同学都参与了分析，并有很多学生就相关内容在网络课堂的讨论区与老师进行讨论，形成了良好的学习氛围。

8 结语

通过上述教学探索和实践，我们取得了一些成绩，但也存在不足之处，尚需在日后的教学实践中继续总结和完善，以期对深化教学改革有所裨益。

参考文献：

[1] 成玉，夏丽娜，周宜.运用建构主义教学理论改革中医临床课程教学的思考[J].成都中医药大学学报：教育版，2007，9（1）：16-17.

（收稿日期：2013-08-18）

（修回日期：2013-09-20；编辑：梅智胜）