腰椎间盘突出症（肝肾亏虚型证侯积分与Pfirrmann分级的相关性研究

摘要目的：研究腰椎間盘突出症（肝肾亏虚型）患者的症状体征积分特点、Pfirrmann分级的特点及探讨二者之间的相关性，为中医辨证施治提供客观的量化方式，并为中西医结合治疗提供临床参考。方法：选取2016年11月至2017年12月东直门医院门诊或病房诊治的腰椎间盘突出症患者50例作为研究对象，根据诊断标准将主次症的临床严重程度分别赋予分值，制定症状体征的积分量表，根据患者椎间盘退变的Pfirrmann分级进行分析，通过SPSS 200对收集的数据进行处理，观察该型腰椎间盘突出症的症状体征积分特点、各影像学指标特点即探讨两者之间的相关性。结果：1）50例患者症状体征积分总积分范围为8～23分，平均范围（1504±376）分;各主症积分与总积分之间存在相关性，且主症2较主症1相关性高，其代表的意义更大，而次症与总积分无明显相关性。2）50例患者中的偏阳型平均积分（1479±364）分，偏阴型平均积分（1556±401）分，其与症状体征总积分之间无明显相关性。3）经统计，收集的50例患者根据椎间盘退变的Pfirrmann等级分级统计后得出，Ⅰ级为3例，占6%;Ⅱ级为1例，占2%;Ⅲ级为29例，占58%;Ⅳ级为15例，占30%;Ⅴ级为2例，占4%。4）症状体征积分与影像学表现上椎间盘的退变程度具有相关性。结论：1）肝肾亏虚型腰椎间盘突出症患者的有较典型的症状体征表现，且主症中腰部酸痛及下肢放射痛症状临床最为典型，而下肢放射痛更具代表性。下肢麻木、腿膝乏力作为诊断该证型的参考，但腿膝乏力的诊断价值要高于下肢麻木。2）肝肾亏虚型腰椎间盘突出症患者中阴阳分型与症状体征总积分之间无明显相关性，对其临床症状体征的严重程度影响不大。3）肝肾亏虚型腰椎间盘突出症患者的症状体征积分与影像学表现上的椎间盘的退变程度具有一定的相关性，椎间盘退变越重时，其临床表现的症状体征积分越高。

关键词腰椎间盘突出症;肝肾亏虚;症状体征积分;Pfirrmann分级;相关性

Correlation Research on Syndrome Scores and Pfirrmann Classification of Lumbar Disc Herniation （Liver and Kidney Deficiency Syndrome）

Li Dekui1，Xu Xiaoying2，Li Pengyang1，Qian Bo1，Zhang Hua2，Kang Xiaole1

（1 Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100007，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

AbstractObjective：To study the characteristics of the Pfirrmann classification of patients with lumbar disc herniation （liverkidney deficiency syndrome） and to explore the correlation between the two characteristics，so as to provide an objective quantitative method for TCM syndrome differentiation and treatment，and provide a clinical reference for integrative medicine therapy.Methods：A total of 50 patients with lumbar disc herniation in our hospital from November 2016 to December 2017 were selected.The clinical severity of the primary and secondary symptoms was assigned to the scores according to the diagnostic criteria.An integral scale of the symptoms and signs was established.According to the Pfirrmann grading of the patient′s intervertebral disc degeneration，the collected data were processed by SPSS 200.The characteristics of the symptoms and signs of the lumbar disc herniation and the characteristics of each imaging index were discussed.Results：1）The total scores of symptoms and signs in 50 patients ranged from 8 to 23 points，about 1504±376 points on average.There was a correlation between the scores of each main symptom and the total score，and the second main symptom was higher than that of the first main symptom.The significance of the representative was greater，and there was no obvious correlation between the secondary disease and the total score2）In the 50 patients，the mean score of the partial yang syndrome was 1479±364，and the mean score of the partial yin syndrome was 1556±401.There was no significant correlation between the positive scores and the total scores of symptoms and signs3）According to Pfirrmann grade grading statistics of intervertebral disc degeneration，grade I had 3 cases，accounting for 6%.Grade II had 1 case，accounting for 2%.Grade III had 29 cases，accounting for 58%.Grade IV had 15 cases，accounting for 30%.Grade V had 2 cases，accounting for 4%4）Symptoms and signs were correlated with the degree of herniation，the position of herniation，and intervertebral disc degeneration on radiographic findings，and were not significantly correlated with lumbar curvature and endplate degeneration.Conclusion：1）Patients with liverkidney deficiency syndrome of LDH have typical symptoms and signs，and the symptoms of lumbar pain and lower extremity radiating pain are the most typical in the main symptoms，and the lower limb radiating pain is more representative.Lower extremity numbness and weakness in the legs and knees were used as a reference in diagnosing the syndrome，but the diagnostic value of leg and knee fatigue was higher than that of lower limb numbness2）There was no significant correlation between yin and yang classification and the total score of symptoms and signs in patients with liverkidney deficiency syndrome LDH，and the severity of their clinical symptoms and signs was not significant3）There is a certain correlation between the scores of symptoms and signs of patients with hepaticrenal deficiency syndrome lumbar disc herniation and the degree of degeneration of intervertebral discs on imaging findings.The disc degeneration is more severe，the scores of clinical symptoms and physical signs are higher.

Key WordsLumbar disc herniation; Liver and kidney deficiency; Symptoms and signs integral; Pfirrmann classification; Correlation

中图分类号：R2749文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.053

随着社会的发展、生活节奏的日趋加快，腰椎间盘突出症（Lumber Disc Herniation，LDH）的发病率越来越高，严重影响人们的健康和生活，给社会及家庭带来沉重的经济负担。而中医药在治疗LDH方面有其独特的优势，为了提高中医诊疗率，目前学者主要将中医分型与影像学表现进行探讨，研究二者之间的相关性，观察不同证型之间的差异，该类研究只单纯的研究症状体征的有无，而未将其严重程度考虑在内，而肝肾亏虚是LDH的基本证型，其单一证型的研究，目前却鲜少报道。根据单一证侯表现的症状体征的临床表现将其进行积分量化，能客观系统地评价其临床严重程度，将其与Pfirrmann分级结合在一起，研究二者之间的相关，有助于中医研究的标准化及客观化，为本病的诊疗提供理论依据，提高中医临床辨证效率。

LDH是骨科常见病及多发病之一，现代医学认为LDH是由于腰椎退变、慢性劳损等原因导致的的纤维环破裂，从而导致髓核突出，压迫刺激脊神经根、马尾神经根而引起的腰痛及下肢放射痛及麻木，甚至引起二便异常的一组临床综合征，是引起腰腿痛的常见原因之一。随着社会的发展，本病的发病率呈上升趋势，据资料显示，在我国有80%的成年人均有不同程度的腰腿痛，其中20%左右被诊斷为LDH[1]。随着发病率的升高，本病严重影响了人们的生命质量，同时给家庭和社会带来了沉重的负担。本研究通过对肝肾亏虚型LDH的证候积分与影像学中椎间盘退变Pfirrmann分级之间的相关性分析，提高临床诊疗率，探讨中医辨证量化的新方法，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料选取2016年11月至2017年12月东直门医院门诊或病房诊治的LDH患者50例作为研究对象。经统计，本研究共纳入符合标准的临床病例50例，其中男22例，占44%;女28例，占56%。其中年龄最大89岁，最小29岁，平均年龄（6260±1086）岁。患者最长病程30年，最短病程05 d，平均病程（6922±9555）个月。病变节段共88个椎体，主要分布在L1～S1之间，其中L1/2 1例，占2%;L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1全部节段病变的2例，占4%;L2/3、L4/5、L5/S1此3节段病变的1例，占2%;L3/4节段病变的1例，占2%;L3/4、L4/5两节段病变的6例，占12%;L3/4、L4/5、L5/S1此3节段病变4例，占8%;L4/5单节段病变18例，占36%;L4/5、L5/S1双节段病变14例，占28%;L5/S1单节段病变3例，占6%。测量节段为影像学表现最重且最符合临床表现的节段，经统计，共测量病变节段50个椎体，其中测量L1/2 1例，占2%;L3/4 2例，占4%;L4/5 36例，占72%;L5/S1 11例，占22%。经辨证分型，统计后得到符合肝肾亏虚型的患者中，偏阳型共16例，占32%;偏阴型共34例，占68%。见表1。

12诊断标准临床表现：主要症状：1）腰痛或放射性腿痛;2）腿麻无力;3）腰部表现，如腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形等;4）大小便功能变化;查体：1）间歇性跛行;2）腰部畸形或活动受限;3）腰部有压痛点;4）肌力减退;5）感觉障碍;6）跟腱反射减弱或消失;7）直腿抬高试验或加强试验阳性;8）股神经牵拉试验阳性等[2]。辅助检查：根据X线、CT、MRI或造影试验结果回报，符合临床表现。根据国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]中对肝肾亏虚型LDH的诊断即腰部酸痛、腿膝乏力、劳累更甚、卧则痛减。1）偏阳虚：面色白、手足不温、少气懒言、腰腿发凉、或有阳痿、早泄、妇女带下清稀、舌质淡、脉沉细。2）偏阴虚：咽干口渴、面色潮红、倦怠乏力、心烦失眠、多梦或有遗精、妇女带下色黄味臭、舌红少苔、脉弦细。根据《中医诊断学》[4]中对肝肾亏虚型LDH的描述，制定肝肾亏虚证的主次症为。主症：1）腰酸痛、劳累更甚、卧则痛减;2）下肢放射痛。次症：1）下肢麻木;2）腿膝乏力。

13研究方法

131症状体征积分量化根据《实用骨科学》、国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》《中医新药临床研究指导原则（试行）》[5]及《中医诊断学》对肝肾亏虚型LDH患者的症状体征分为主次症进行赋值的方式，将主次症按临床表现的不同程度分为无、轻、中、重四级，分别赋予0、3、6、9分，将次症依次赋予0、1、2、3分，舌脉作为辨证依据，不赋予分值，制定症状体征的积分量表，根据患者的临床表现进行症状体征的积分。

132椎间盘退变的Pfirrmann等级分级

MRI采用东直门医院NOVUSI5T永磁型磁共振扫描仪，采用SE序列矢状位，T1WI和T2WI序列，层厚4 mm，轴位T2WI序列，层厚4 mm，层间距矢状位20%，轴位10%。

根据Pfirrmann[6]等建立了磁共振椎间盘分级体系，该体系分级更清楚，能全面直观的分析椎间盘的退变程度分级如下：Ⅰ级：椎间盘质均，色亮白，髓核与纤维环边界清楚，信号强度高或低于脑脊液，椎间盘高度正常;Ⅱ级：椎间盘非均质，有或无水平带，髓核与纤维环边界清楚，信号强度高或低于脑脊液，椎间盘高度正常;Ⅲ级：椎间盘非均质，灰，髓核与纤维环边界不清，信号强度中等，椎间盘高度正常至轻度降低;Ⅳ级：椎间盘非均质，灰或黑，髓核与纤维环边界消失，信号强度中等至低信号，椎间盘高度正常至中度降低;Ⅴ级：椎间盘非均质，黑，髓核与纤维环边界消失，信号强度低信号，椎间盘塌陷。并由两位具有高级职称医师进行综合评定。

14统计学方法所有数据收集完毕后，采用SPSS 200软件进行数据分析，将数据进行正态性检验，符合正态性及方差齐性的数据，则采用单因素方差分析，用均值加减标准差表示。不符合正态性分布的数据，则采用独立样本非参检验，用中位数表示。相关性检验使用Spearman′s相关系数检验，以P<005为差异有统计学意义。

2结果与分析

21症状体征积分统计经统计，50例患者的症状体征中主症1积分范围为0～9分，平均范围（738±203）分;主症2的积分范围为0～9分，平均范围（588±297）分;次症1积分范围为0～3分，平均积分为（072±105）分;次症2积分范围为0～3分，平均积分为（108±078）分;总积分范围为8～23分，平均范围（1504±376）分。见表2。

233其他发现经统计，症状体征积分中偏阴型>偏阳型，其两者之间差异无统计学意义（P>005）说明在阴阳分型对症状体征积分没有太大的影响。

3讨论

随着社会的发展和科技的进步，LDH的发病率日趋增高，且越来越呈年轻状态发展，突出的椎间盘压迫神经，导致腰腿疼痛，给社会和个人经济造成严重的负担，提高诊断率，探讨中西医结合治疗LDH的方法，改善临床症状，是现代医学共同努力的方向。中医药治疗LDH历史悠久，且在临床上越来越发挥着重要的作用，本研究将中医证型、临床表现与现代影像学技术结合在一起，探讨其相关性，为中医辨证施治提供客观的量化方式，并为中西医结合治疗提供临床参考。

31本证型的症状体征积分特点肝肾亏虚是LDH的基本病因病机，中医学认为肝肾亏虚是该病的发病基础，随着伤风、伤寒、伤湿等外来致病因素的影响，其表现出不同的临床症状。该型LDH的主要表现为腰酸痛、劳累更甚、卧则痛减;下肢放射痛;下肢麻木;腿膝乏力。根据该病的诊断标准，将其临床症状体征分为主次症，并根据其不同的程度分为无、轻、中、重，并分别赋予不同的数值，便于统计分析。根據统计结果可知，在主症上的积分明显高于次症，且与症状体征总积分具有明显的相关性，而下肢麻木与总积分之间的相关性更大，此结果也符合部分文献记载，可知，腰部酸痛、劳累后加重、平躺及休息后症状减轻及下肢放射痛是其临床的主要表现，其下肢麻木、腿膝乏力等症状则与症状体征总积分相关性不佳，可见该证型的临床表现主要以腰部酸痛及下肢放射痛症状为主。虽统计结果显示下肢麻木、腿膝乏力与总积分之间不存在相关性，但在临床病例资料中次症仍有不同程度的分布。

32症状体征积分与影像学表现的相关性Pfirrmann等根据椎间盘在MRI上呈现的不同信号将其进行分级，以此来界定椎间盘的退变程度，该型患者的病例资料统计以Ⅲ级及Ⅳ级数值分布为多，其百分比高达98%，经分析后，Pfirrmann等级分级与症状体征总积分之间存在相关性，且该型的的突出症状表现主要以是Ⅲ级Ⅳ级，椎间盘的退变程度较重。此结论与相关学者[7]此前的研究也基本一致。肝肾亏虚型患者的椎间盘退变的程度明显与症状体征呈正相关，符合临床表现的一般规律，由于引起腰酸痛及下肢疼痛的原因很多，其基本的分布规律还需继续探讨。

33中医证型因素对积分的影响该型患者的的证型分布可分为阴阳两型，其通过舌脉的辨证可以区分，根据统计结果可知在50例患者分布中，偏阴型明显大于偏阳型，其表现的腰部酸痛及下肢症状也较偏阳型的典型。肝为刚脏，主藏血，阴阳属性为阴中之阳，肾脏藏精，主骨生髓，为阴中之阴。《灵枢·五癃津液别》篇曰：“虚，故腰背痛而胫酸”[8]。《医学心悟》云：“大抵腰痛，悉属肾虚”[9]。此两脏亏虚后呈现出的临床症状则会表现出典型的阴阳的不同，本研究的数据中可知，其发病病程迁延，平均病程（6922±9555）个月，年龄偏大，其平均年龄（6260±1086）岁，此研究结论也与此前诸多学者研究的结果一致[10]。本研究中中医证型与症状体征总积分之间无相关性，其阴阳属性对其临床表现的腰部酸痛，劳累痛甚，卧则痛减及下肢放射痛等典型症状的意义不大，但其在年龄及性别上的分布值得探讨。

34症状体征积分的意义肝肾亏虚型LDH患者的临床症状较其他三型如气滞血瘀型显得单薄，其单纯描述与统计学之间可能存在差异。本研究通过将症状体征赋予分值来计算的方式，使统计量化更方便，更客观化。在说明临床问题轻重时也能一目了然，节省人力物力。将中医证侯与西医的统计化量表结合在一起来分析临床问题一直是现代医学统计不断探索的方向，统一的量化标准便于学者之间的交流，也便于中医学知识的传播，为临床诊疗提供新思路。罗辉[11]等探讨中医证侯积分的临床疗效评价，但中医证候积分用于临床疗效评价，目前尚缺

乏统一的系统标准，在国内文献报道中临床也不普遍，国际社会也没有统一的认可标准，所以在进行中医证型分类下通过症状体征积分来进行临床评价还需继续探讨。通过研究临床表现中最基本的一类证型，借鉴前面学者对临床症状体征积分的探讨，将中医证型表现的症状体征与其表现的影像学指标进行分析，发现其中的相关规律，丰富临床诊疗方式，也为临床研究提供新思路。

参考文献

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（2018-05-15收稿责任编辑：徐颖）