6000份运行电子病历档案质量分析

计划不详细，诊断不全面;入院录查体与临床表现不符合;复制粘贴现象严重;三级查房分析、评估不足。（2）知情同意缺陷。术前无知情同意书;知情同意书非患者本人或授权委托人签名;知情同意书填写不规范;医患沟通记录无患方签字。（3）书写时限缺陷。未按照《病历书写基本规范》规定的书写时限完成病历，如首次病程录未在患者入院后8小时内完成;入院录未在患者入院24小时内完成;手术记录未在患者术后72小时内完成;病程记录未按照患者的护理级别及时书写等。

三、讨论

（一）缺陷产生主要原因。（1）法律意识淡薄。医务人员普遍存在着“重临床，轻病历”的主观思想，认为只要把病人的疾病看好了就可以了，缺乏基本的法律意识和自我防范意识，对病历书写的重视程度不够，责任心不强。（2）临床经验匮乏。作为教学医院，书写病历的医护人员大多为实习生、进修生或参加规培的年轻医护人员，缺乏一定的临床经验，有些甚至没有经过正式的岗前培训，对病历记录的重点和要点把握不透，带教老师和上级医师亦不及时审阅病历。（3）科级质控不严。科室治疗组组长未对本组病历认真审核把关，加之科室质控员未能充分履行病历质控职责，对科室运行病历发现的问题未能及时自查自纠。（4）奖惩措施不严明。对病历书写存在问题的科室虽有处罚，但是力度过小，未直接兑现到治疗组或个人，起不到震慑作用;对书写质量较好的科室和个人，没有奖励措施或措施落实未到位，从而影响了医护人员对病历书写的主动性和积极性。（5）医院信息系统发展滞后造成电子病历系统不完善等。

（二）措施。1.加强培训，提高医护人员法律意识和病历书写水平。一是定期组织全院医务人员认真学习《侵权责任法》《执业医师法》《医疗事故处理条例》《十八项医疗质量安全核心制度》，尤其是病历书写管理制度等法律法规知识，在全院进行病历书写评比活动，通过采取理论讲解与案例分析相结合、现场提问考试与环节质控相结合的方式，使各级医护人员充分认识到病历书写的重要意义，强化病历证据意识和纠纷防范意识，提高病历书写水平和病案质量。二是严抓岗前培训，对新入院的医师、进修生、实习生有计划地安排病历书写理论与实践教学，进行电子病历操作流程的培训，经考核合格后方可安排到临床工作。三是加强新版病案首页填写说明及ICD-10相关知识培训，通过内部网下发《住院病案首页填写说明》给各科室;定期为临床医师培训国际疾病分类ICD-10及手术操作编码各章节，提高临床医师疾病编码水平和首页填写质量。2.完善制度，建立病历管理考核评价标准。按中国医院协会《住院病历书写质量评估标准》，制定电子病历书写质量评定标准和监控指标，建立病历三级质控网络和病案质量管理考核体系，以岗位责任制为主导，加强各项规章制度的落实，将病案书写的及时率、缺陷率、甲级率与科室月度考核和绩效奖金挂钩，与个人职称晋级、年终考核挂钩，提高科室和临床医护人员对病案书写质量的重视度。医院质量管理处每月在网上通报质控结果并落实奖惩措施。3.实时监控，加大运行电子病历质控力度。建立电子病历实时监控体系，加大对运行病历及终末病历的质控力度，充分发挥各科质控员的作用，确保电子病案质量稳步提高。针对电子病历书写运行中出现的问题，采取以病房环节质控为主的院科两级联控方式，加大对运行病历质控力度。在各病房成立以科主任、护士长为首的质控小组，以科室负责制对本科室运行病历进行逐份监控，及时发现并纠正其中的错误和不正确的记录，院质控处对在院病历进行网上实时监控，发现质量问题及时向临床科室反馈，实时指导、督促改正。同时，病案管理科对当日出院病案逐份审核病案首页填写是否完整准确，有无逻辑错误，出院诊断和手术名称及编码是否准确，诊断次序是否合理，遇有疑问必须浏览和查阅病历记录、手术资料、病理、辅助检查报告结果等详细信息，将发现的问题及时与病区相关医师进行沟通和纠正，保证首页填写的完整和准确。通过围绕环节质量院科双重质控，层层把关，在病案的形成过程中对存在的缺陷进行及时修改和完善，从源头上改善病历书写质量，提高病案内涵质量。4.加强领导，充分发挥病案管理委员会的作用。医院病案管理委员会由分管院长，相关职能科室（医务科、护理部、质控科等）负责人以及部分业务骨干组成，由分管院长任主任委员，下设病案质量评审组，负责病案质量评审。是全院病案管理的最高管理机构。负责根据相关法律法规和其他规定，制定全院病案书写和病案管理制度，并监督其实施与落实新的《病历书写基本规范》;按照上级主管部门的统一要求与标准，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评判细则;责成病案质量评审组定期组织对医院现住院病人病案、归档病案以及门诊病历的质量及各种处方检查，根据检查结果，提出具体奖惩意见;制定病案质量有关知识的学习和培训制度，强化职工的质量意识，确保甲级病案率在95%以上，发挥临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，推进相互密切协作，促进病案书写和管理水平的不断提升。

【基金项目：皖南医学院中青年基金人文社科类项目（WKS2014F06）】

【参考文献】

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