分级诊疗对公立医院运行的影响及应对策略

摘 要：自2015年推行分级诊疗以来，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有效下沉，为满足居民医疗保健需求做出重大贡献。随着分级诊疗体系持续完善，全国各公立医院发展迎来新的机遇和挑战，本文以公立医院作为研究对象，分析分级诊疗如何影响其运行和管理，深入论述分级诊疗对公立医院战略发展带来的影响，并提出相应应对策略。公立医院顺应医疗环境改变趋势及时作出调整，最大限度发挥分级诊疗带来的机遇和优势，是构建健康有序的医疗体系的重要组成部分。

关键词：分级诊疗；公立医院；运行影响；应对策略

一、分级诊疗相关概念和發展历程

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出要以基层为重点完善分级诊疗服务体系，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。所谓“分级诊疗”，就是根据疾病的轻重、缓急和治疗难易程度进行分级，由专业和级别不同的医疗机构承担相应的诊断和治疗任务，以此合理调配医疗资源，促进医疗事业长期稳定发展。分级诊疗包括服务体系和保障机制两大模块，以常见病、多发病和慢性病分级诊疗为突破口引导优质医疗资源下沉，使得更多居民能够享受到与需求和经济能力相匹配的医疗服务。我国分级诊疗制度采用试点先行的推行方式，北京等4个直辖市和266地级市率先开展分级诊疗试点工作，结合地区医疗发展实际情况实施的分级诊疗措施有效整合当地医疗资源，在各医院间建立紧密医联体，极大程度化解了居民“看病难、看病贵”的历史性难题。

二、分级诊疗对公立医院运行的影响

（一）分级诊疗对公立医院运行的优势机遇

公立医院收支纳入政府财政预算管理，类型涉及基层医疗机构、县市级综合性公立医院和大型三甲医院，实行分级诊疗后有助于为公立医院改革带来破冰机遇。首先，公立医院是当前百姓看病首选医疗机构，出于对医疗条件和医疗人员的信任，居民习惯优先选择一、二线城市大型医院就医，造成大型公立医院发展规模快速扩大。为满足越来越多群众的就医需求，大型公立医院逐年增加硬件资金投入，盲目通过银行借贷、拖欠供应商货款等方式在短期内获取大量资金，企图通过不断更新医疗设备，改善硬件条件来吸引居民就医，由此陷入粗放型发展的泥沼。实施分级诊疗制度有助于帮助大型公立医院筛选部分就医人群，将其引流至相关医疗资源充足且就医体验更为良好的小型公立医院或基层医疗机构，显著减轻大型公立医院的工作负荷。

其次，推行分级诊疗有助于部分公立医院在已有发展优势上建立特色学科，使得医生有充裕时间深入思考专科内复杂的疑难杂症，将更多精力投入到探索临床治疗新方法领域，从而全面提升公立医院学科的专业化和精细化。实行分级诊疗制度后公立医院自我创收能力将大幅提高，在市场化趋势中尽早建立生存优势，在获得经济效益的同时兼顾社会效益，增进医护人员与患者的情感沟通，一方面有助于发展精准诊疗，推动医疗领域形成个性化服务体系；一方面能够减少医患矛盾，缓解紧张的医患关系。总体来说，分级诊疗强调“各司其职”，促进各级别的公立医院明确诊疗范围，有助于调整公立医院业务结构，为基层医疗机构带来发展机遇，能够从财务、管理、运营、服务等多层面深化公立医院改革进程。

（二）分级诊疗对公立医院运行的挑战

从短期来看，分级诊疗将对各级公立医院运营管理带来一定程度的冲击和挑战，其中对直接的问题就是大型公立医院收入下降和基层医疗机构设备、人员升级困难。首先，现阶段大型三甲医院基本不需要政府投入，能够依靠运营收入实现自我维持和发展，相关研究指出我国医疗服务价格很低，医院需要依靠诊疗数量方能保持收入。分级诊疗制度的推进将导致三甲医院和其他大型公立医院就医人数直线下降，弱化这类医院通过维持诊疗数量实现增收的能力，从而影响各级医务人员的收入和医院设备、技术更新，不仅阻碍医院实现中长期战略发展目标，还可能淘汰部分无法适应变革的医院，影响医疗队伍稳定。

第二，分级诊疗经过三年实践虽然已经积累丰富经验，但仍处于摸索的关键期，尤其对基层医疗机构人力资源配置制造难题。随着民众医疗保健需求增加，医疗服务市场不断扩大，导致医疗人才处于供不应求的局面，分级诊疗使得基层医疗机构就诊人数增加，更突显医护人才供求矛盾，容易引发基层公立医院的“人才荒”问题。此外，基层机构医疗部分医护人员为临时聘任或兼任，对专业学科知识不熟悉，诊断和治疗能力欠缺，当面临较大工作压力时往往力不从心，容易出现医疗失误或诱发医患矛盾。在医护人员工作压力增加的情况下仍维持原有人事管理机制和激励机制，容易引发医护人员的抵触和消极怠工情绪，最终影响基层医疗机构服务质量。

三、公立医院应对分级诊疗的对策

（一）发挥政策导向作用，推动人才流动

大型公立医院和基层医疗机构在分级诊疗下需要面对截然不同的发展境遇，人才和技术缺乏流动是阻碍两者长期发展的重要因素。建议以直辖市或地级市为单位制定推动分级诊疗制度推行的政策，充分发挥政策导向作用让人才和技术向基层医疗机构流动。例如提高基层医疗机构医护人员的薪酬和福利待遇，用更为科学的激励政策调动基层医护人员工作积极性，稳固基层医疗机构医护队伍。受发展环境和薪资水平局限，我国医学院毕业生不愿去基层医疗机构工作，面对这一状况应通过选调政策吸引年轻医护人才扎根基层公立医院，通过优先晋升、定期换岗、期满调至县市级综合性医院等措施鼓励优秀医学毕业生在乡镇、社区医院贡献力量。除此以外，技术流动也是增强基层医疗机构服务水平的有效举措，定期选派大型三甲医院资深医护人员赴基层医院调研、巡诊，促进各级医疗机构间的技术和经验交流，以先进带动的方式提升基层医疗机构医护人员专业诊疗能力。

（二）构建完善的医疗联合体

所谓医疗联合体指由一所三级医院联合所在区域内县市级综合性医院和基层医疗机构组成联合体，为居民提供社区首诊，逐级转诊的高效医疗服务。推行分级诊疗制度必须建立完善的医疗联合体，增进各级公立医院间的双向互动，均衡调配各种优质医疗资源以便就医人员各取所需。一般来说大型公立医院掌握着最为丰富和优质的设备、技术和人才，当其局限于单一医疗机构内部时难以充分发挥作用，借助医疗联合体将上级医院的优势资源通过多种形式向下级医院辐射，促进优质医疗资源下沉。医疗联合体有助于缩小各级医院间的专业差距，推进各公立医院间形成双向协作，构建合理有序的医疗环境，为更多民众提供便利的医疗服务。

（三）调整医院业务结构，提升服务价值

分级诊疗对大型公立医院就诊人数造成冲击，尤其是综合性医院普通科室就医数量明显下滑，对此医院应调整自身定位，开展与医疗科研角色和疑难杂症诊治能力向适应的专科门诊和急诊。建议三级医院重新制定业务结构，将普通门诊任务转移至基层医疗机构，由基层医院甄选和评估症状后确定治疗或转诊，重点发展重症和疑难杂症科室，整合人员和资金力量强化专科优势，通过转型为专科专攻型医院确立竞争地位。通过调整业务结构增加服务价值，为特定病患群体提供高质量诊治服务，创造良好的医疗科研环境。

四、结束语

分级诊疗是协调统筹医疗资源，规范就医秩序的创新制度，在新医改背景下推进分级诊疗已是大势所趋，不管是基层医疗机构还是三级医院都应清晰分析发展环境，抓住机遇，直面挑战，树立全新业务结构和角色优势。

参考文献：

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[3]王清波，胡佳，代涛.建立分级诊疗制度的动力与阻力分析——基于利益相关者理论[J].中国卫生政策研究，2016，9（04）：9-15.

作者简介：

俞利倩（1978-），女，青海省循化撒拉族自治县，撒拉族，中级经济师，学历：大专，研究方向：高级经济师。