鼻窦炎再次手术及其他治疗

2022-03-10 09:09:08 | 浏览次数：

【摘要】目的：探讨对鼻窦炎再次手术及其他治疗的临床疗效。方法：对146例再次鼻窦炎患者进行手术，并且对所有患者进行其他治疗。结果：146例（219侧）患者随访18个月以上，其中治愈106例，好转29例，无效11例，治疗有效率为92.47%（135/146），且手术无严重的并发症发生。结论：正确的围手术期处理是提高鼻窦炎再次手术疗效的关键。

【关键词】鼻窦炎；鼻内镜手术；其他治疗

【中图分类号】R765 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0540-02

1 临床资料

大冶市第二人民医院耳鼻咽喉科2005-08—2011-08收治需再次手术治疗的鼻窦炎患者146例，其中男95例，女51例；年龄20-69岁，平均年龄39.5岁。首次行传统鼻窦炎手术79例，鼻内境手术（ESS）67例。首次手术包括鼻息肉摘除术、中鼻甲部分切除术、筛窦切除或开放术、上颌窦窦口扩大术、额窦口扩大术、上颌窦根治术、蝶窦开放术等。术前检查见鼻腔、鼻窦粘连44例，中鼻甲部分切除38例，上颌窦窦口阻塞48例，中鼻道息肉30例，鼻中隔偏曲14例，钩突残留10例。术前鼻窦冠状位CT扫描示筛窦上颌窦炎54，额窦筛窦炎34例，筛窦蝶窦炎17例，全组鼻窦炎41例。按照中华耳鼻咽喉科学分会慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准（1997年，海口）进行分型[1]，146例患者均为III型。

1.1 手术方法

146例患者在气管插管全身麻醉控制性降血压下进行，同期行鼻内镜下鼻中隔粘膜下矫正术。首先在00鼻内镜下切除鼻腔前端息肉及后鼻孔息肉，对中鼻甲前端呈息肉样变或肥大者，应作中鼻甲部分切除术或整形术，以得到中鼻道入口和后鼻孔；切除残留钩突；在下鼻甲上方的鼻腔外侧壁用探针或弯头吸引器，探找柔软可移动的膜性结构，于此处即可进入上颌窦并向后下扩大，开放上颌窦窦口，显露眶下嵴，然后根据病变情况，可行前筛、中筛（筛泡）、后筛的清除或开放，以及额窦口、蝶窦口的开放等手术。

术前1周应用抗生素，术前3天全身应用糖皮质激素[2]或抗过敏药物；术后第1天抽取部分纱条，术后第二天拨除鼻腔剩余填塞物，如无出血，即吸除鼻腔分泌物；从第4、5天开始每天清理鼻腔、术腔的血块和分泌物，用生理盐水冲洗术腔2次；从拔除鼻腔填塞物之日起，用雷诺考特（布地奈德）鼻喷剂喷鼻腔，每天2次，每个鼻腔2喷，坚持2个月以上[3]；术后即口服吉诺通（强力稀化粘素）0.3g，每天3次，鼻渊舒口服液10ml每天2次口服，坚持2个月以上；罗红霉素150mg/d，连续应用3个月以上[4]；出院前1天，鼻内镜下彻底清理鼻腔、术腔一次；术后第2周在门诊处理，在鼻内镜监视下，密切注意相邻手术创面或粘膜损伤面之间的术后粘连，在用器械清理鼻腔时，要特别注意吸引清除纤维膜性桥带，以防粘连，并用生理盐水500ml加糜蛋白酶12000U的混合液冲洗鼻腔鼻窦。局部水肿严重者加用5%链霉素地塞米松混合滴鼻液滴鼻，每日3次。在经过住院治疗及门诊处理后，患者应在医疗监控之下。

1.2 术后疗效判断

术后18个月按慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准[1]进行评定。

1.3 统计学分析

运用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，计数资料数据以%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1疗效总体评价

146例患者（219侧）随访18个月以上，其中治愈106例，好转29例，无效11例。

2.2术中及术后评价

146例患者中粘连堵塞性病变119例（81.51%），有效115例（96.64%）；息肉增生性病变及其他（可能为鼻息肉病、黏液黏稠症、纤毛不动综合征等）27例（18.49%）。有效19例（70.37%），2组手术有效率差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3手术并发症

146例患者手术无严重的并发症发生。仅在手术过程中发生眶纸样板损伤8例。未发生脑脊液鼻漏、筛前动脉损伤、颈内动脉、蝶腭动脉破裂、溢泪及视神经损伤。

3讨论

鼻窦炎需要再次手术的原因比较复杂，Richtsmeier列出鼻内镜下上颌窦手术失败的前10位原因。可能与变态反应、鼻窦解剖变异、病变范围、前期手术次数、手术者技巧、术后处理（包括患者的依从性）、黏膜病变、免疫缺陷等因素有关，其中手术操作的正确与否以及是否在术后进行规范的综合治疗，对疗效的影响亦很大[5]。由于前次手术和瘢痕形成，致鼻腔局部解剖标志不清，给手术增加难度。尽管如此，手术成功率仍然较高，无严重并发症发生，因为鼻腔内仍有解剖标志可作为参照。May等提出6个解剖标志作为再次鼻窦内镜手术的参考，辨清标志，特别是中鼻道前穹窿、上颌窦开口和后鼻孔上穹窿，对再次手术非常重要。针对鼻内镜手术后再手术技术，不能千篇一律采用鼻内镜手术路径，如常规经鼻内镜下无法处理的复发性上颌窦病变，可采用ENLWD入路，再手术中额窦病变可采用Draf鼻内额窦引流术[6-7]。在本研究中，我们手术过程中有6例选用ENLWD术式，32例采用鼻内镜下额窦手术（Draf I～II）术式，取得比较满意的手术效果。

慢性鼻窦炎的发病因素除了解剖异常外，还包括鼻过敏、免疫缺陷、囊性纤维化及原发性纤毛不动综合征等因素。鼻内镜手术再手术的综合治疗，包括术前、术后的合理用药，对少见、罕见疾病的认识和干预，及时正确的内镜术后换药都是不可或缺的环节[8]。

鼻窦炎、鼻息肉的手术仅仅是整体治疗方案中的第一步，手术后紧接着的就是上皮再生恢复阶段的开始。上皮化再生是一个较为漫长的过程，实际就是创面愈合（或称为上皮化）和病变再生的相互竞争过程。这种相互竞争可以向2个不同的方向发展：（1）创面愈合成为主体使术腔向上皮化不断发展，最终完成上皮化；（2）病变再生成为主流，囊泡、肉芽、息肉、结缔组织再生导致不全上皮化或粘连，窦口和术腔部分甚至完全阻塞，形成迁延性炎症，影响手术疗效甚至手术失败。故此，如何促进手术后黏膜的上皮化成为提高鼻窦手术疗效的一个关键问题[9-10]。

慢性鼻窦炎病理生理的核心问题是各种原因导致的鼻窦口狭窄或阻塞以及黏液纤毛清除功能障碍。手术已解除窦口狭窄或阻塞，术后治疗就是为了促进黏液纤毛清除功能的恢复。所以我们在术后拔除鼻腔填塞物后即予生理盐水冲洗术腔，同时服用黏液促排剂吉诺通。这样有助于增加局部血液循环有效分解纤维素伪膜、血痂和黏液痂，稀化黏膜面之间的纤维素性粘连，并促进黏液纤毛清除功能，这些均有利于激发创面的清洁和愈合过程。

无论基础研究还是临床试验的证据都显示，大环内酯类抗生素除了其固有的抗菌作用以外，还具有良好的抗炎和免疫调节作用。小剂量、长期MA治疗慢性鼻-鼻窦炎，已经被欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书（EPOS，2007）作为A类药物推荐[11]。目前有关每种药物的最佳剂量和治疗持续时间还不清楚，有待进一步深入研究。EPOS（2007）推荐使用的具有抗炎作用的MA全身用药为：小剂量长期MA，使用时间应超过12周以上；有时MA需要连续使用4个月以后才能显现持续的症状改善。CPOS（2008）亦推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期口服十四元环MA，疗程不少于12周，治疗CRS[12]。值得注意的是，长期应用该类药物，应重视其对胃肠道消化系统、肝功能及中枢神经系统的不良反应，尤其是听神经功能的损害。

虽然鼻内镜手术已解除各鼻窦口的阻塞、引流，但术后由于囊泡、肉芽、息肉、结缔组织再生及创面粘连，使窦口引流重新受阻。因此术后鼻内镜定期清理，能有效清除囊泡、肉芽、息肉及解除粘连；局部类固醇激素是变应性炎症的强效抑制剂，对细菌定植和繁殖均有抑制能力，且能通过抗水肿作用改善鼻窦的通气和引流，因此在鼻窦炎术后的治疗中发挥着重要作用.

此外，根据本研究的分析结果发现复发性鼻窦炎、鼻息肉再次鼻内镜手术联合术后综合治疗的临床效果和患者是粘连堵塞性病变还是息肉增生性病变存在密切关系，研究显示粘连堵塞性病变（有效率96.64%）的治疗效果要显著优于息肉增生及其他病变（有效率（70.37%）（P<0.05）。

11例患者再次手术复发原因分析：（1）可能是慢性鼻-鼻窦炎的前期手术造成术腔瘢痕增生、组织粘连或骨质增生，虽然经过再次手术但预后相对较差，同时鼻腔经过多次手术创伤，造成大面积黏膜损伤、部分骨质暴露或鼻腔主要解剖结构缺失。（2）应变性因素的参与在慢性鼻-鼻窦炎手术中后的疗效有着重要的影响。变应性因素的存在使窦口鼻道复合体等部位及鼻窦黏膜处于高反应性状态，黏膜持续肿胀，渗出物增多，窦口再次窄缩、堵塞，造成窦腔内缺氧环境，pH降低，利于病毒感染和细菌增殖，使疾病迁延不愈[13-14]，因此，变应性鼻炎是慢性鼻窦炎鼻息肉术后复发的重要原因之一。（3）国外研究认为，有一部分鼻科患者对局部用激素产生了抵抗性。对局部用激素的治疗效果不佳，对这类鼻息肉的治疗通过更富“根治性”的外科手术是达不到目的的。“根治性”的外科手术对鼻息肉病的治疗是没有意义的，这也正是FESS的出发点之一。

在本研究中我们采用再次手术及其他治疗的手段来治疗复发性鼻窦炎、鼻息肉。治疗有效率为92.47%（135/146）且手术无严重的并发症发生。总体治疗效果要优于先前的一些报道，说明针对需要再次手术的鼻窦炎患者，临床上既要重视手术治疗的技巧又要重视术后的综合治疗，只有这样才能取得较佳的临床效果。

参考文献：

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会，慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134-135.

[2] 陈金辉，吴建平，陶泽璋，等.36例鼻息肉病的综合治疗及疗效分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（8）：353-354.

[3] 熊浩，褚汉启.内镜鼻窦手术围手术期局部糖皮质激素的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（14）：669-672.

[4] 邵姗，王洪田.大环内酯类抗生素的分类及在慢性鼻-鼻窦炎中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（17）：814-816.

[5] 李华斌，许庚，李源，等.慢性鼻窦炎、鼻息肉的修正性内窥镜手术治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15（8）：344-347.

[6] 周兵，韩德民，崔顺九，等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J]。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（10）：743-748.

[7] 余洪猛，郑春泉，王德辉.Draf I～III型鼻内额窦引流术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（14）：664-667.

[8] 赵长青.鼻内镜微创手术亟待规范[J]。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（5）：193-194.

[9] 马有祥，于德林，邢志敏.内窥镜鼻窦手术1268例临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（1）：29-31。

[10] 陶泽璋，吴玉珍，孔勇刚.慢性鼻窦炎鼻肉再次内镜鼻窦手术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（4）：280-282。