探析医院病历档案管理

摘要： 随着医疗改革步伐的不断加大和百姓对健康意识的不断增强，医患关系较以前变得紧张；医院病历档案也显得更发重要，档案管理工作成为了重点。

互联网的诞生，医院病历档案管理工作方式也发生了巨大改变。本文将结合病历档案管理的内容，探析医院病历档案管理的功能和意义和发展趋势。

关键词： 医院病历档案 管理

【中图分类号】-1 【文献标识码】 A 【文章编号】1674-9368（2019）01-0067-02

医院病历档案简称病案、病历、病志。是医务人员对患者进行问诊、查体、诊断、辅助检查、治疗、护理等医疗过程中形成的信息资料。这些信息资料可以是文字、影像、切片、符号、图表等；是医务人员对就医病人在疾病的发生、发展、诊断、护理的过程中，对病人健康状况所做的客观、完整、连续记录；它是临床诊疗的原始记录，是良好的医学资源，是临床科究的基础资料。最后，经医务人员收集、整理、加工后形成医院病历档案，具有真实性、科学性、逻辑性。

它是病人在就医医期间，身体状况和心理情况的真实反映，也是医疗机构临床的原始资料。

一般地，只要患者进入医院就诊，便建立了病历档案。如果没有进行后续治疗，则档案会在一定周期内被删除。常见的病历档案分为治疗资料、诊断数据、护理记录等三个部分。问诊医师初步观察诊断患者的病情后，对患者的病情做出一个粗略的评估判断，再详细记录治疗前后的症状。

一、加强医院病历档案的管理

医院病历档案是以个人病情为单位，集中保存的一种特别档案。是病人在就诊期间诊疗活动的第一手资料，是医院管理的重要组成部分。因此，加强病历档案管理，充分发挥病历档案的资源优势，为临床提供真实可靠的数据。

1.1建立健全病案管理制度

医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是提高医疗技术水平，改善医院环境条件，更好更多地为病人提供服务。在病案运用中，因一些不健全的规章制度，致使对病案的认识不足，造成在病案形成过程中的一些缺陷和失误。降低了病案信息的科学性和利用价值，引发了因病案导致的医疗纠纷。

还有，因领导不注重病历档案的管理甚至漠视。如2009年，一所医院搬迁，因事前医院没通知，病案室工作人员没有准备，造成在架病历的序号混乱，给病案管理工作造成损失。

这是起典型对医院对病案不负责任的所为。为防范这类事件的发生，必须建立健全各项病案管理制度。比如病案的日常管理、如何有效保管以及病案如何利用等實施制度化，并抓好落实。

组织病案管理人员、医院的医务人员学习有关法律法规，使其从思想上提高认识；行动上提高病历书写质量，整理规范，科学管理，使病案在治疗效果上、处理医疗事故中发挥作用。有时，通过各类知识的学习，帮助医务工作者增强病历档案的法律意识和自我保护能力。

“有法可依”。由于有了完善的规章制度，每个人在从事医疗活动中有章可循、有法可依；使病案管理工作由“人管”转变为“制度管理”。

1.2 加强病案质量意识

病历档案在操作中的直观反映能力不强。不具有自查、自我认识的能力。仅通过人工核查，因工作量相当大，造成工作效率不高。所以医院在原有的管理模式上，增设新型管理功能。在确保病历档案完整性、准确性的同时，提高收录、核查、检索效率。

2002年9月1日，开始施行《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）。《条例》明确规定，患者有权复印或复制其病历资料中的客观内容；对发生的医疗事故有争议时，应在医患双方在场的情况下对病历进行封存和启动。这就体现病案作为法律依据的重要性。

病历档案是法律证据。医师和护士都必须对每份出院病历认真书写完成，并由科主任审核签字，护士长收集送报；将每一次的病历质量检查结果及时反馈到科室和个人，以便督促改进，及时纠正。

对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育。对每一起医疗纠纷案件认真分析，查找病历缺陷不足，总结经验吸取教训。同时，为防范和杜绝因病历书写不规范引起的医疗纠纷发生，必须提高病历的书写质量，将病历书的书写质量列为临床医务人员的业务考核内容。

为了对病人负责、对医疗人员负责，加强自我保护意识。医务人员要以高度的责任感，依法书写病历、依法管理病案。病案中的每一句话、每一个环节都很重要，都是法律依据；写得好、用得好、管得好就是一块无价之宝，就会成为保护自我的法律武器；否则就会成为医疗纠纷的把柄。

1.3加强库房保管制度

目前，医院病历档案通常以纸媒为主。存放时间过长的档案，由于受到自然的熏染和自损及其他意外干扰后，容易发生破损。对数据的完整性造成很大损害。

新型电子数据库房是病历档案管理的一项革新内容，引入网络技术的电子数据库占地面积小，存储空间大，还能实现人工核查、检索。大大地提高了效率。

1.4完善病历档案借阅制度

由于各种原因，病历档案的借阅时间总有点长。

在涉及到一些纠纷或法律问题时，医院病历档案具有很强的说服力，是法律依据。随着借阅病历档案的人员数量增多，病历档案容易发生破损和破碎或受潮，影响了病历档案的生命周期，存储的完整性受到了威胁。无论是大型综合医院，还是小型医院都受到这种状况的困扰。

原始的病历档案是不能修复的。因此，有理由有必要完善病历档案的借阅制度，采取必要的防护措施，降低档案借阅次数，做好档案备份工作。

在审批借阅请求时，对病历档案用途要审核。在不需要档案原件的，可以出示复印件；如不符合借阅标准的，医院可以驳回病例借阅请求。

二、发挥病历档案的社会作用

2.1 服务医院管理层决策

病历档案是医疗业务信息的资源库，档案中的相关资料和数据可为院内提供各种分析，使管理层对医疗工作经营动态进行了解和掌握。在对年终考评、医务人员晋升职称等进行考核时，每位医生对所管的病人和所开展的手术等量化指标一目了然，为医院领导决策提供重要依据。

2.2 为各领域利用者服务

在社会经济发展以后和人民对维权意识增强之后， 病历档案的用途范围发生了很大变化。

以前，信息只用于医疗服务，医护人员用于了解病情，科研、教学及撰写论文。如今的用户增加到社保、医保、商保和公、检、法系统领域。病案室已成为医院对外服务的一扇窗户。

目前，复印病案资料的服务已占日常病案事务工作的1/3。

“物尽其用”，拓宽医院能量档案的用途范围。病案管理人员要改变单纯做保管员的思想，多宣传病案的作用。提倡和鼓励医务人员正确使用病案，从为临床诊断和治疗服务延伸向科研、教学等教育范畴和社会保障等保障类型及公检法等执法部门，工作由被动变为主动务，提高病案的使用率。

结束语： 医院病历档案的管理，是医院管理的重要环节，更是医院档案资源的重要组成部分。病历档案也不再仅仅是医疗单位内部的材料，而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医务人员的合法权益。因此，加强病历档案管理，充分发挥病历档案的资源优势，更好更多地所需要的人服务。

参考文献：

[1]段丽娜 医院病历档案管理工作探析[J] 神州旬刊 2014（2）： 267-267

[2]陈小莉 解析医院病历档案管理的优化措施 [J] ，中国职工教育 2014（4）：1135-136

[3]郭慧波，王秀兰 浅谈医院病历档案的管理[J] 2007（5）：168 80-80