精神障碍者的依法诊疗与权利保护

【关键词】精神卫生法；精神障碍；依法诊疗；权利保护

中图分类号：D923.8；R749-019 文献标识码：文章编号：1000—6729（2013）005—0323—03

2012年10月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议表决通过了《中华人民共和国精神卫生法》

（以下简称《精神卫生法》）。这部孕育了27年的法律终于诞生。

全法七章八十五条，其中最核心的内容为以下四点：

（1）坚持预防为主，预防与治疗、康复相结合的方针，减少精神障碍的发生，提高治疗、康复水平；

（2）切实保障精神障碍者的合法权益，保障其人格尊严和人身安全不受侵犯，严格设置非自愿住院治疗的条件和程序；

（3）服务与管理相结合，通过有效的救治救助服务和建立有序管理的制度，实现保护个人权益与维护公共安全之间的平衡；

（4）明确责任、综合施治，建立政府、家庭和社会共同承担、分工合作的精神卫生工作机制。

1 生命健康权是精神障碍患者的最基本权益

通览各类媒体有关《精神卫生法》的报道和评论，普遍把注意力集中在第三十条“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”上炒作。包括个别主流媒体在内，其中不少的评论看似是在维护公民的合法权益，但实属片面的误读，背离了立法主旨，对民众产生误导。结果将是精神障碍者的生命权和健康权受到侵害，大量的严重精神障碍者得不到有效的治疗。

公民的生命权和健康权是公民最基本的权益，没有生命健康权，其他权力均无从谈起。公民维护个人生命健康权一个最基本的途径便是通过疾病医疗来实现。但是，像精神分裂症、双相障碍（躁狂抑郁性精神病）等重性精神障碍，患者的精神症状中的一个突出表现就是对自己罹患精神障碍没有自知力。这些重性精神障碍的患者，有许多在疾病急性期不可能自己主动到医院就诊，维护自己的生命健康权，而是需要由他人协助就诊，才可能维护自己的生命健康权。针对这一特点，《精神卫生法》第二十一条明确规定，“家庭成员之间应当相互关爱，创造良好、和睦的家庭环境，提高精神障碍预防意识；发现家庭成员可能患有精神障碍的，应当帮助其及时就诊，照顾其生活，做好看护管理。”第二十八条还规定，“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。”此规定充分体现了以人为本的理念。在不同的国家和不同文化背景中，精神障碍者的家人对其照料的方式和作用会有所不同，但在确保或提醒精神障碍者接受治疗方面是一致的。特别是当精神障碍者不能独立完成治疗计划时，家人在制定和实施治疗计划方面起着重要的作用。世界卫生组织（World Health Organization）将这一内容作为精神卫生立法的要点列入《WHO精神卫生，人权与立法资源手册》（《WHO RESOURCE BOOK ON MENTAL HEALTH，HUMAN RIGHTS AND LEGISLA—TION》），为各国精神卫生立法提供参考。精神障碍者的亲属送患者就医是在尽家庭成员的义务，是亲情的具体体现。按照《精神卫生法》第四十九条规定“精神障碍者的监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。”第七十九条还规定，“医疗机构出具的诊断结论表明精神障碍者应当住院治疗而其监护人拒绝，致使患者造成他人人身、财产损害的，或者患者有其他造成他人人身、财产损害情形的，其监护人依法承担民事责任。”

2 依法制订和完善精神障碍的诊疗程序

《精神卫生法》第三章以“切实保障精神障碍者的合法权益，保障其人格尊严和人身安全不受侵犯，严格设置非自愿住院治疗的条件和程序”的法制视角，用29项条款的篇幅，针对精神障碍者诊断和治疗的原则、条件、依据、救济措施等各个方面做了全面细致的规定，明确了所有涉及精神障碍者诊断治疗的机构及其人员的职责。真可谓是面面俱到。对传统精神障碍的诊疗程序、技术规范以及行业习惯提出了一些挑战。这可以认为是我国精神障碍诊疗法制化进步的一个标志。对于本章部分内容虽然在法学界、精神医学界等专业学界存在着一些争议，但是《精神卫生法》已经我国最高权力机关表决通过，2013年5月1日实施。其严肃性、强制性毋庸置疑。所有从事精神障碍诊疗的医疗机构及医务人员，均须牢固树立以人为本、依法行医的理念，转变以病为本的观念。抓住《精神卫生法》颁布实施的契机，深入学习、深刻领会法律规定，积极适应新的变化，建立健全行之有效的诊疗制度，使精神障碍诊疗法制化落实到实处。

目前正处在《精神卫生法》实施的初期阶段，依照该法及《侵权责任法》等其他相关法律法规的规定，结合我国精神医学临床工作的实际情况，笔者认为在此期间国家卫生行政管理部门、行业组织、医疗机构工作的重点，应放在制定完善的诊疗规范和建立健全诊断异议复诊救济制度两个方面。

2.1诊疗规范

诊疗规范包括诊疗程序规范、诊疗技术规范和伦理道德规范三个方面。其中重中之重是制定诊疗程序规范。法律上非常注重程序规范，只有程序公正，才能保证实体的公正。这与临床医生的传统习惯正相反。临床医生往往只注重具体技术措施，忽视程序规范。《侵权责任法》第五十八条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员在技术上虽没有过错，但有违法违规情形的，推定医疗机构承担过错责任。这里的违法违规情形所指的就是程序不合法。回顾近年来发生的所谓“被精神病”事件，医院败诉的一个主要原因就是收治程序不规范。

由于《精神卫生法》将精神障碍的诊断与治疗、自愿诊断与非自愿诊断、院外居家与院内住院治疗、自愿住院与非自愿住院治疗分别予以规定。故在制定诊疗程序规范时也应随之分门别类做具体的规定。即：在门急诊诊疗阶段需根据患者是否初诊、急诊，非自行就诊、家属代诊以及是否本地患者等情形制定相应的接诊、告知、会诊、转诊、留观等诊疗程序规范。

《精神卫生法》对非自愿住院治疗的限制条件作了严格规定。而在现实社会生活中，大多数重性精神障碍者住院治疗都是非自愿的。于是，医疗机构便处在一个法律规定与现实生活矛盾的尴尬境地。要摆脱这种处境，唯一的出路就是在法律的框架内制定、执行程序规范。要分别针对急诊与门诊转入住院、常规住院治疗与强制医疗、亲属送医与非亲属送医，医疗机构的客观条件等不同情形制定相应的接诊程序、告知程序、探视程序、出院程序等诊疗程序规范。

在此特别需要强调的是除上述诊疗程序规范外，还应当建立健全患者在住院期间的安防措施和突发事件应急处理预案。其中每一项具体措施都应当做到责任到人，行为到物。

为了适应《精神卫生法》的规定，诊疗技术规范不仅要包括传统的诊断标准、治疗指南、临床路径等内容，还应当包括病历资料的规范、证据保全等内容。适用空间也不应只局限在住院治疗患者的范围内，应当扩大至居家治疗和社区康复。

由于受我国传统生物一医学教育模式的影响，有些医务人员缺少以人为本的理念，看病不看人。在精神医学临床工作中，只关注患者的病理性精神障碍，忽视其人格权、隐私权、通信权等合法权益的保护。甚至违背医学伦理实施某些实验研究、不必要治疗。由此引起的纠纷也时有发生。因此，应当针对精神医学的特点，依法制定精神卫生从业人员伦理道德行为规范。充分发挥医疗机构医学伦理委员会的作用，严格限制有创性诊疗技术的临床准人条件。

2.2建立健全诊断异议复诊救济制度

《精神卫生法》第三十二条规定“患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。”本规定的目的是为了保护患者和其监护人的救济权，但客观上会给医疗机构的工作造成很大的影响。对此，所有从事精神卫生诊疗工作的医疗机构都应当成立由多名高年资精神科执业医师组成的复诊专家委员会或专家组，依法承担复诊工作。由于我国地区间医疗资源的配置、技术水平存在着很大的差异，本法实施后，有可能出现精神障碍患者或者其监护人为了复诊而千里迢迢集中流向大城市高级别医疗机构的现象。为此，国家卫生行政部门应当尽快出台有关复诊的具体实施办法和程序规范。同时会同国家物价、社保等部门，针对复诊、鉴定进行成本核算，制定相应的收费标准和付费机制。

本条第三款还规定“对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定”，本规定的目的，是以第三方鉴定的方式确定被鉴定人是否罹患精神障碍以及是否需要住院治疗提供更权威、更有公信力的依据，确保非自愿住院治疗措施不被滥用。理论上讲，此规定非常必要，但在现实中却难以实现。按照全国人大常委会法制工作委员会负责人的解释，“‘依法取得执业资质的鉴定机构’目前就是指经司法行政部门审核、登记，取得精神障碍鉴定执业资质的司法鉴定机构。”目前我国依法取得精神障碍鉴定执业资质的鉴定机构，分为精神卫生专科医疗机构内设的司法鉴定机构和其他独立的司法鉴定机构两大类。由于前文所述的医疗资源配置不均衡等原因，多数省份具有内设司法鉴定机构的精神卫生专科医疗机构只有少数几家，且其医疗和鉴定是重叠的。被鉴定方除了选择异地鉴定别无他选。

2005年我国司法鉴定管理体制改革成功，司法鉴定事业有了较大的发展。但是存在的问题也不容忽视。社会上独立的司法鉴定机构普遍存在着涉及临床医学的鉴定人员技术水平低于临床医生的状况是不争的事实。误诊、误鉴屡见不鲜。目前临床法医学鉴定所暴露出的严重问题足以佐证。理论上所谓的“更权威、更具公信力”在现实中难以寻觅。针对这一问题，笔者建议借鉴医疗事故技术鉴定专家库的经验，由精神卫生医疗机构向社会独立鉴定机构输送具备司法鉴定资格精神科执业医师担任兼职鉴定人，在一定程度上弥补这一不足。在此笔者还吁请国家司法行政部门、卫生行政部门专门制定精神障碍医学鉴定的程序规范，尽可能保证鉴定结论的权威性和公信力。以上文字便是笔者依照《精神卫生法》的有关规定，对精神障碍者依法诊疗和权利保护所做的论述。