医保局中局

“医生的工作本来是治病救人，可现实并非完全如此，有时候医生已经不得不像个会计家、谋略家，甚至是恶人一样，与患者、与家属、与领导、与医保政策斗智斗勇。”

国家医疗保障局正式挂牌一个月来，还看不到有什么大动作，但业内人士普遍认为，尽管仍有不少阻力，但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。

浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年2月份又只拿到了1000元的绩效奖金。最近半年来，因他所在的呼吸内科医保经费超标，全科的人都被扣钱，奖金只能按保底金额发放。

医保政策为何让辛苦工作的医生反而被扣了钱呢？

陈明红举了个例子：在医保支付方式里，有一种叫“单病种付费”，即医保部门只按照患者该次住院的第一诊断向医院支付医疗费用。例如，患者因结肠息肉住院，结肠息肉就是“单病种”，按规定，该病种的医保额度是4800元。如果超出这个金额，医院就会被直接扣钱，扣的钱最终会落实到医生头上。

有一种治疗方法是在结肠息肉的蒂部“打夹子”，让其因缺血而自行脱落。如果有位患者患有较多的息肉——例如长了10多个息肉，一个夹子的平均费用是200元，lO个夹子就是2000元，再加上圈套器，以及后续的止血费用，算下来，他的全部治疗费用会超过5000元。

这就给医生出了一个难题：进行正常治疗，就要被扣钱；不按医疗方案做，又如何向病人交代呢？为此，医生想出一个“聪明”的对策：将本来一次就能完成的手术分成两次做——这次治疗5个息肉，一个月之后再治疗另外5个，这样，每次所花的费用就不会超标了。

但是问题又来了：医保政策规定，平均同一个病人在同一家医院每年的住院次数不能超过1.1次，如果超过了，医保管理部门就会拒绝向医院支付医保费用，被扣了钱的医院，还是会去扣责任医生的钱。这样一来，医生做得越多，自己就亏得越多。

因医保扣钱而造成个人收入减少，成为医生对现有医保政策新一轮集体吐槽的焦点。与此同时，医保资金浪费和医保支付压力巨大的现实，也是新成立的国家医保局所面临的严峻挑战。作为本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构，国家医疗保障局正式挂牌一个月来，还看不到有什么大动作，但业内人士普遍认为，尽管仍有不少阻力，但国家医保局会进一步在全国范围内推进医保支付方式的改革。

“控费”与“穿底”

广东省某市三甲医院副主任医师张琳琳（化名）前不久在自己的医院住院，做了一个切除脂肪瘤的小手术。但手术稍稍有点麻烦的是，脂肪瘤不巧长在左肩胛骨关节囊上方，无法确定是良性还是恶性，以及手术是否影响关节功能，因而需要加做一个CT检查。在该市，这样一个手术的医保定额是5000元，如果多做一个CT检查，就有可能会导致医保超标。

“就算我在住院期间自费检查这一项也不行，因为对于医保患者，医保中心不光要审核医保报销部分，还会考察这一次治疗的总费用。对于作为患者的我来说，如果前期花的钱多了，给医生后续治疗留的空间就不大。为了省钱，医生有可能不敢用好药，在缝合伤口时不敢使用无需拆的缝线，而使用便宜的普通缝线，就会在我肩膀上留下难看的疤痕。万一再发生术后感染，成本就更高了，医保肯定会超标。”张琳琳解释说，为避免同事被扣钱，也为了自己得到最好的治疗，她就自费在门诊做了CT检查，并在术后当天就出了院。

身为医生，张琳琳在成为患者时，更加能够理解同行的处境，并能最大程度地保护自己的利益。但对于普通人来说，如果不是对医保政策有深入的了解，很难为自己做出一套细致的考量。

当被问及医保政策为何要对医生与医院做出种种束缚时，医生们的回答都是一“因为医保没钱了！”

在网上搜索“医保穿底”，确实会搜到很多新闻。例如，2016年，湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者，规定“长沙市医保，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医”。这是因为，长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款，医保额度也早已超支，医院不得已，只能拒收医保病人。

就在去年年底，多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出：贵州省两家三甲医院下发通知，大面积停用医疗耗材，致使正常的治疗受到影响。北京安贞医院的医生则透露，普通外科手术大部分止血材料都停了，手术量明显下降。

当时，这些消息所引发的关于医保资金亏空、医疗水平因耗材停用被迫倒退、年末医院将不再收治病人等说法传得沸沸扬扬。而实际上，这场风波的主要原因在于，临近岁末，医院为了完成卫生部门的年度考核目标，而实行突击控费。

中国现行的三大医保体系——城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险（新农合）的运行时间都不算久远。在此之前，中国实行的是针对国家公职人员与企业职工的公费医疗和劳保医疗，而农民能够获得的医疗保障是极为有限的。

1994年，江苏镇江、江西九江两地试点城镇职工医保改革；而新农合则始于2003年；2007年，城镇居民医疗保险制度开始建立，至此，中国的全民医疗保险才全部完善。

伴随着全民医保的建立，医保经费开始爆炸性增长。据中山大学政治与公共事务管理学院教授刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计，从1978年起，中国的卫生总费用花了28年才达到1万亿元的规模。然而，第二个万亿仅用了4年时间，第三个万億则不到3年。1978年～2013年的35年间，卫生费用年均增长率超过17.6%，远高于经济和居民收入的增速。按照这一趋势，卫生总费用将在2020年达到10万亿元，在2030年达到50万亿元，2040年达到252万亿元。而医保费用则占卫生总费用的60%以上。

安徽一家医院的住院部，与患者签订的“先住院后付费”协议书。图/中新

根据刘军强等人的计算，三大医保制度目前财务状况尚可，甚至有些地方还有大量结余。但在10年后，三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中，职工医保当年赤字将出现在2024年，新农合与居民医保将分别在2024年和2027年出现当年赤字。而从2029年到2036年，三大医保的累计结余将逐一消耗完毕，进入到累计赤字阶段。

对于面临的这一形势，新成立的国家医保局一位不愿透露姓名的官员对《中国新闻周刊》说：“目前，医保基金处于合理运行区间，医保的目标首先是保障参保人员权益，其次才是控费。”他说，“即使医保基金充足，也需要控费。现在的问题是，医疗服务浪费现象很严重。”

从这位官员的回应可以看出，医保控费的直接目标是遏制医疗资源浪费，长期目标才是避免穿底风险。具体怎么控？决策部门将支付方式改革当成突破口。

过去，医保实行“按项目付费”。简单地说，就是患者做了哪些检查、开了哪些药、做了什么手术，每一项都按医保目录里规定的金额，由各地医保经办机构支付给医院。

在这种支付方式下，医院做多少治疗就能拿到多少钱，医保经费成了公立三甲医院的主要收入来源。据了解，公立三甲医院收入的7%来自政府财政拨款，剩下部分平均有60%来自于医保经费。

上海第一妇婴保健院原院长、春田医院管理公司创始人段涛解释说，北京、上海的一些顶尖专科医院，由于外地自费病人多，对医保的依赖程度较轻，而一些二、三、四线城市的三甲医院，患者主要来自本地，因此它们的运行严重依赖医保经费。

山东省东营市胜利油田中心医院是当地成立最早、声誉最高的三甲医院，该院医保办主任林泉表示，过去按项目付费，虽然也有一定的额度限制，但基本上没有约束力，花超的部分最终仍会南医保中心买单，在大家的脑子里，根本就不存在医保超标这根弦。

北京某三甲医院心血管内科医生王大光（化名）告诉《中国新闻周刊》，“我们医院外地自费病人多，对医保依赖度低，不会把高血压患者收住院，但在中西部地区，某省级人民医院就设有高血压病房，收治的都是普通高血压病人。”他解释说，这是因为，在当地，高血压的门诊报销比例太低或几乎没有，而住院报销比例高。在这种情况下，医院就和患者联起手来，套取医保经费。

对于医保控费下的各种乱象，段涛说，在医疗总费用基本稳定不可能大幅增加的前提下，医保涉及的4方就像4个人在搓麻将：政府想少花钱多办事，医院想多赚钱，医生也想多赚钱，患者想自己少花钱，让政府多掏钱，每一方都想赢。“然而打过麻将的人都知道，搓麻将不可能4方都赢。”

段涛分析说，在这场博弈中，彼此之间除了相互算计之外，也会有临时结盟，有时是2对2，有时是3对1。这其中，医院、医生与患者三方联手的机会比较多，大家有一个共同的目标，就是多花政府的钱。这就造成r不管政府投入多少钱，都架不住“3P联手”做局，常常令医保经费面临崩盘的危险。当医保经费有穿底风险的时候，政府就会给医院的医保经费封顶，在这种情况下，医院就开始盘算怎么对付医生和患者，不让自己到手的钱被二者用光了。

“总额预付制”与“医保的恶”

在这场博弈中，政府当然不会坐视另外三方的长期联手。2011年，国家人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。2012年，国务院又发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。在这两个文件的推动下，全国多地医保都开始推行“总额预付制”。

所谓总额预付，就是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院，然后按月预付，年终总结算。如果医保的实际支付额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分由医保和医疗机构分担。与此同时，医院上一年度的实际医保费收入额，很大程度上将决定其下一年度得到的预算总额。

中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏分析，在这种制度下，医院的最优选择是超支，也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上，这能让医院当年能够拿到最多的医保资金，另一方面，也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。但根据上述规定，一旦超支，超出的部分往往需要医院来承担一部分，也就意味着医生要被扣钱。

总额预付制在相当程度上化解了医保经費穿底的风险，但由于医院管理水平问题，这种支付方式对于医疗资源的有效配置往往作用甚微。总额预付的核心目的就是控费，这会影响医生的收入、临床诊疗策略，进而影响患者的权益。

比如，陈明红所在市的医保中心就规定，拥有城镇医疗保险的患者，住院费用分为三个等级，第一个等级是8000元，第二个等级是27000元，第三个等级是50000元。假如一名患者住院期间花了6000元，那么医保办会给医院支付8000元，多出来的2000元就是医院多赚的。但如果患者在住院期间花了15000元，因为没到27000元，只能按照第一个等级来执行医保付费，医保办只给医院8000块钱。如此一来，医院就要赔7000元。

在陈明红工作的呼吸科，老年病人的慢性支气管炎、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大头，可这三者没有一个是省钱的病，住院以后做做CT，抽抽血，用点好的抗生素，几千块就没了。而且这三种病住院时间一般都很长，住院费用也就上去了，超过了医保的第一等级。此外，老年人本身基础疾病就多，高血压、糖尿病、脑梗塞等都是“标配”，住院期间不是治治肺病就行了的。这么一来，8000元的医保费根本不够用。

据他们医院统计，老年患者的平均住院费用是11000元左右，也就意味着医院每收治一个老年病人，就要亏3000块钱。

此外，根据总额预付制的规定，如果医院提高管理水平，将患者住院费用平均控制在7000元，那么第二年，医保中心就会将该院的医保支付第一等级调低为7000元，这就等于变相地减少了医院的收入。

陈明红无奈地说。“医生的工作本来是治病救人，可现实并非如此，有时候医生已经不得不像个会计家、谋略家，甚至是恶人一样，与患者、与家属、与领导、与医保政策斗智斗勇。”最近，他在一篇文章中写道，“医保最大的恶，是让每个善良的医生不得不去作恶。”

医院的超导磁共振成像系统为患者进行检查。医院的各种检查费用，在总的医疗费用中占有较重的比例。图/新华

重庆市一家医院的智慧药房。中国一度是全球“药占比”最高的国家。图/视觉中国

陈明红的这篇文章在网上引起了很多人的转发与讨论，曾担任广东省卫生厅副厅长的“网红官员”廖新波也承认，“在某种程度上，‘医保的恶’确实存在。”

“简单粗暴。”谈及国内多地实行的总额预付制，段涛和刘凯不约而同地使用了这个词。目前，无论是在医保部门还是医院层面，对于医保经费的管理都是粗放的、水平低下的。朱恒鹏指出，不仅医生要学会和医保共舞，院长们更是如此。很多所谓的“医保之恶”，实际上是医院管理没有适应医保管理要求的结果。要督促改进的，不仅是医保，同时还有医院院长和科室主任。

另一方面，医保部门的孱弱也是造成问题的根源之一。刘凯表示，医保经办机构无论在人员、资金还是设施配置方面缺乏相应资源。国家对医保经办机构的定位是“小马拉大车”，然而目前这匹“小马”过小、过慢，以致于无力承担费用控制的责任。各地医保部门通常只有几十个人，却要应对成百上千的医务人员和成千上万的参保者，控费有心无力。而且，医保管理人员无论是在医疗知识、精算能力还是谈判技巧方面，素质都有待提高。

据《中国医院院长》杂志报道，2015年底，中国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值达1：10000以上，许多统筹地区甚至达到1：20000，远低于大多数社会医疗保险国家1：4000的平均比例。

“药占比”与“耗材占比”

以前，医院采购药品与耗材后，可按规定适当加价再出售给患者。在按项目付费时代，医院与医生为了多赚钱、多吃医保经费，往往倾向于多开药尤其是利润更高的“辅助用药”，形成了“以药养医”的局面——中国一度是全球“药占比”最高的国家。

所谓药占比，通俗来说，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。药占比过高的问题从上世纪90年代就被提出来了，此后不断为卫生管理部门所强调，到2009年“新医改”时，已成为对医院的常规统计与监测指标。

2015年，国家卫计委出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争在2017年将试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。至此，药占比已成为时时刻刻戴在每一名医生头上的紧箍咒。

郑州大学附属第一医院乳腺外科医生吕鹏威在微博上写道：“又收了一个外院断药、来我院打赫赛汀的患者。看着冰箱里几十盒赫赛汀，想想我的药占比，头就大。用吧，药占比超了规定的一倍了；不用吧，可病人确实需要啊！”

赫赛汀是用于治疗乳腺癌的进口靶向药，2017年与其他多种靶向药一起，进入国家医保目录，其价格也从原先的2.2万元降到了7000多元。然而，这些进口新药的价格即使相比从前已经大幅下降，但与其他临床药物相比仍旧偏高，从而会使药占比超标，导致医生不愿开、医院不愿进。因此，一些医保覆盖的进口新药，断药新闻屡见不鲜。医药界这么形容此类进口新药——“没进医保，用不起；进了医保，用不上。”

在这种情况下，医院和医生只能将目光转向了检查。在刘军强与刘凯等人的研究中，有受访者表示，“我作为科室主任，有两个方面需要考虑，一是经济效益，二是安全。我给病人做了检查就放心了，并且检查仪器要好。这些既增加了治疗的安全性，也促进了经济效益。所以费用越来越高。我们就和医保中心‘打架’。”

实际上，药占比、耗材比是卫生主管部门制定的，用于考核医院的指标，而总额控制是由人社部门出台的、用于管理医保经费的措施。但在实际操作中，这些手段常常混合在一起，成为左右医生临床治疗决策的因素。

对此，一位受访的医保局官员表态说，“实现总额控制是目标管理，也是一个管理措施。在一个合理的诊疗行为中，药占比与耗材比并不重要，但由于药品和材料的占比太大，所以加强药占比等管理也是措施之一。”

然而，在不触及根本的改革中，控制药占比、耗材比，就会衍生出其他问题。“按下葫芦浮起瓢。”段涛说，“由于医学的专业性，医保管理部门跟医院和医生之间是有信息不对称的。医院院长要想跟医保局斗智斗勇，那太简单了！”

方敏则表示，她们市里也会成立专家组对全市医院的诊疗行为进行抽查。但是，“专家组成员都来自市里几家大医院，查来查去都是自己人，都是人情，不可能真正起到监督作用的。”

“超级医保局”与“三医联动”

在总额预付制下，医院依然按照物价部门确定的医药价格，按项目计算医院发生的医保费用，并以此为依据计算医保实际支付额。因此，朱恒鹏指出，所谓“总额预付制”，事实上还是总额控制下的按项目付费制。

为改变这种“简单粗暴”的医保经费管理状态，决策部门并非没有做努力。按人头付费、按单病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等，多种新型的医保支付方式都在全国纷纷试点开来。

广东省是全国率先在医院推行“按单病种分值付费”的省份之一，方敏所在的医院就开展了这种付费方式的试点。所谓按单病种分值付费，简单地说，就是付费定额标准按全市所有医院的前三年实际均次医疗费用，同时参考专家意见等其他因素确定。它的特点是，根据各病种的不同治疗费用之间的比例关系来确定分值。

方敏说，现在医生看病时，电脑系统里就会随时提示，选择哪种诊断，会花多少医保额度，一旦有超额可能，就及时提醒。这看似很美好，但其实依然有操作空间。“在这种情况下，医生可以尽量往分值高的诊断上靠。诊断上有一点点差别，医保费用可能就会相差两三千块钱。”

胜利油田中心医院是山东省第一家试点按单病种分值付费的医院。该院医保办主任林泉表示，“这个制度实行以后，医保经费是肯定不会穿底了，但医院还是会超支，超出的部分都由医院来承担，试点两年以来，我们就亏了4000万元。”对此现象，廖新波形象地将其称之为“三甲医院成了政府的抽水机”。

林泉解释说，现在的单病种分值付费制不考虑患者的年龄、并发症等其他情况。比如，化脓性阑尾炎与普通阑尾炎的治疗费用就相差巨大，但它们都按一个病种算。在这种情况下，只有接诊患小病、轻症的病人，医院才赚钱。对于一个地方的三甲医院来说，往往接诊的都是危急重症，这样的诊疗做得越多，亏得就越多，而二级医院则赚得盘满钵满。他表示，虽然医院的总账本仍有结余，但因为要拿赚来的钱去填补医保亏空，无形中不利于医院的发展、新医疗技术的应用与医生待遇的提高。

大三甲医院的这些抱怨，在朱恒鹏看来是意料之中的事。他表示，按病种分值付费是在总额控制的大前提下进行的，其核心还是控费。“医保改革不利于大型公立医院就对了！”他认为，现在全国的三甲医院太多、太大，并处于行政垄断地位，医保经办中心既不能真正取消它们的医保定点资格，也管不了公立医院。医保经费的浪费主要都在公立医院，公立医院不改革，医保也没法管。

朱恒鹏的看法得到了廖新波的佐证。廖新波表示，在美国，人口增加的同时，大医院数量不增反降，床位超过500以上的医院从1975年的291家降到了现在的273家。而中国却仍在新建更多更大的三甲医院，很多三甲医院还在疯狂地增加床位数。全国三级医院的数量从2010年的1284家已经快速增长到2015年的2123家。在可预见的将来，中国的这些大型三甲医院的发展红利期将会结束，进入到一个竞争激烈的时期。

“过去，中国的医院是做得越多获得的政府投入就越多，是以利润为中心的发展模式，将来，随着医改进一步深化，医院将进入以成本为中心的发展阶段。在以成本为中心的时候，才有可能从根本上遏制医保经费浪费的问题。”段涛表示。

按单病种分值付费制实际上是国际上通行的“按疾病诊断相关分组付费制”（DRGs）的简化版。包括林泉在内的很多医疗界人士都觉得，DRGs要比现行的分值付费更加精细和科学，代表了未来的发展方向。北京市也有多家医院已经开始了DRGs的试点。

不过，段涛指出，DRGs的实施前提是，在大数据的基础上建立起一整套完善科学的临床诊疗路径，但是现在，全国很多地方的医院数据都是混乱的、不准确的，别说政府部门无法准确、及时地掌握所有医院的诊疗数据，就连院长也不一定能清楚自己医院的真实数据。

段涛刚当院长时就发现，院办、门诊办、医务科与财务科报上来的数据都是不一样的，统计时间不一样、统计口径不一样、统计标准也不一样。为此，他成立了一个数据小组，花了近两年的时间，才把医院的各项数据整理清楚。

他解释说，政府掌握的医院数据主要从病史首页来获得。病史首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息与费用信息。问题是，一份病史首页需要由至少三个人经手：临床医生、编码员、其他信息采集录入人员。要想保证病史首页完成的及时性、完整性和准确性，挑战非常大。“我们现在的病史首页数据，其完整性准确性连80%都不到。举个例子，对于子宮肌瘤的治疗，不同的医生会使用子宫肌瘤切除术、剜除术、剔除术、挖除术、剥除术等多种填法，实际上它们都是同一种治疗。在这种情况下，数据统计不是会漏掉就是会将其归为不同的疾病。”

段涛表示，现在大家都对新成立的“大医保局”有很多期待，但如果医保局不能全面、系统、准确、及时地掌握医院的诊疗数据并有效地运用起来，对于改变现状依然没有意义。

国家医保局一位不愿透露姓名的官员也对《中国新闻周刊》表示，支付方式的改革需要有历史数据与医院诊疗数据做支撑，要发挥医院与医保的数据分析能力，还有很长的路要走。

新成立的国家医保局权力非常集中：合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责；原属于卫计委的新农合职责；民政部的医疗救助职责；发改委的药品和医疗服务价格管理；药品和耗材的招标采购职责；还有权监管医保类医疗服务行为和收费；同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。

医疗新媒体《医学界》的创始人、总编辑陈奇锐因此将其称之为“超级医保局”。他尤其提到，新的医保局有权力决定药品和医疗价格，迫使有关方面从对医保的影响来更科学地制定价格政策。

成立大医保局后，林泉最期待的是药品耗材的定价机制改革。“现在药品的出厂价如果是10块钱，到了政府招标价就成了100元。其实，通过取消医院药品加成来降低的价格只是非常小的一部分，从出厂价到招标价这中间的巨大差额，才是导致药品价格虚高的根本原因。如果医保局能够改革这一环节，使药品价格真正降下来，那么我们医院的医保控费压力也会自然轻很多。”

6月15日至16日，国家医保局局长胡静林一行赴福建省三明市，调研医疗保障和医药卫生体制改革相关工作。胡静林的第一次公开调研活动引发了外界关注。

胡静林在调研时表示，要认真学习三明经验，充分发挥医保的改革牵头引擎作用，推动医疗、医保、医药“三医联动”改革，加快建立统一高效的全民医疗保障制度，更好地为人民群众提供健康保障。