循证医学在口腔医学研究中的应用

[摘要] 循证医学是一门近年来迅速发展起来的新学科，是目前国际医学领城的研究热点之一。循证医学强调，任何医疗卫生决策必须依据当前最好的、可获得的科学研究证据，结合决策者或临床医生自己的专业技能和经验，考虑决策对象或患者的需求和愿望，将三者有机地结合做出科学、合理的决策。本文对循证医学的概念、实施方法、口腔医学领城中循证医学研究存在的问题及如何改进等进行综述。

[关键词] 循证医学； 循证实践； 口腔医学

[中图分类号] R 78 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.001

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是一门以医学研究证据为决策基础的科学，其产生是临床医学发展的必然。循证医学强调，任何医疗卫生决策必须依据当前最好的、可获得的科学研究证据，结合决策者或临床医生自己的专业技能和经验，考虑决策对象或患者的需求和愿望，将三者有机地结合做出科学、合理的决策[1]。循证医学的产生起源于临床实践决策的需要，目前循证医学理念已经渗透到医疗卫生的政府决策、医学教育、医疗保险、新药开发、卫生经济学、心理及社会医学等诸多领域。英国著名临床医学杂志《柳叶刀》曾载文指出，循证医学的出现可与人类基因组计划相媲美。可见循证医学对临床医学乃至整个医学领域的重要影响。专家们预言，21世纪的临床医学将成为循证医学的时代，其将从根本上改变临床医学包括口腔医学的教学和临床实践。本文对循证医学的概念、实施方法、口腔医学领城中循证医学研究存在的问题及如何改进等进行综述。

1 临床医生在循证医学实践中承担的角色

循证医学实践是将经过严格评价的临床研究证据与临床决策相结合，以提高医疗的质量，改善医患关系，节省医疗卫生资源，提高临床科研的水平。作为循证医学证据重要来源的随机对照试验，被认为是现代医学判断疗效的“金标准”。循证医学倡导使用来源于大样本随机对照临床试验的临床证据，避免医疗资源的滥用、误用和使用不足。

临床医生在循证医学实践中承担了双重的角色，既是证据的提供者（doer），又是证据的使用者（user）。在循证医学实践中，临床医生面临着巨大的挑战，首先要进行观念的转变，由过去的理论知识加个人经验为指导向以循证医学为依据的模式转变，学习接受具有临床证据支持的新技术、新方法；其次，临床医生为了提高专业技术水平，对临床医疗实践中的问题寻求答案或开展临床科研工作，需要不断获取和更新自己的医学知识，加强自身方法学的培训和教育，提高自身的循证技能；最后，能够对现有的方法学进行改进。

2 临床医生进行循证医学实践的步骤

循证医学实践要遵循5个A的步骤，即“ask（提出问题）、acquire（获取证据）、appraise（评价证据）、apply（使用证据）、 assess（证据的再评价）”。不断循环反复，达到循证实践的目的[2]。

第1步：将临床医疗实践中的信息需求转变为研究能够回答的问题。Sackett教授在《循证医学——如何实践与教学》一书中提到：循证医学是终身的、自我引导的学习过程，在此过程中，医生对患者的医疗护理产生了有关诊断、预后、治疗和其他临床及医疗保健相关问题的重要信息需求。这些问题包括以下几方面。1）临床表现：通过详细的询问（西医的望、触、叩、听，中医的望、闻、问、切）了解患者的病史和体检的发现； 2）病因：怎样确定疾病发生的原因或危险因素；3）诊断试验的选择：为了肯定或排除某一诊断，需要采用何种诊断性试验来检测，这些试验的精确性、敏感性和特异性如何？患者的可接受性、费用、安全性如何？4）预后：估计患者患某病可能产生的临床过程以及可能发生的并发症；5）治疗：选择何种利大于弊的治疗措施，从效果、成本、依从性以及患者的选择来决定是否值得采用；6）预防：如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生和发展的机会，如病因预防、早期诊断和康复干预；7）自我提高：医疗提供者如何在实际工作中保持知识的不断更新，改进医疗技术，进行更好、更有效的临床实践。在循证医学的实践中，这些信息需求应当将其转变成科学研究可以回答的问题。例如遇到治疗或预防的问题，可以按照PICO原则将问题进行分解，即将临床问题从患者（patients，P）、干预措施（intervention，I）、对照措施（control，C）和结局指标（outcome，O）4个方面进行分析。具体而言，P表示存在问题的患者或群体的临床特点是什么？I 表示根据患者存在的临床问题，我们拟探求的干预措施是什么？C表示拟探求的试验性干预措施的对照比较措施是什么？O表示拟探求的干预措施的终点结果是什么？

第2步：有效地检索、搜寻回答有关问题的最可靠的证据。通过各种手段如电子检索、手工检索、网上查询、专家通信等去鉴定和选择相关的研究文献，根据证据的分级优先选择最佳的证据。应当注意的是循证医学强调要使用当前的、可获得的最佳证据，但也不排除在没有最佳证据或最佳证据不可获得的情况下使用当前能够获得的证据。如在不可能进行随机对照试验或没有随机对照试验结果时，非随机对照试验和观察性、描述性研究也可以作为证据，但其可靠程度不如随机对照试验。相关证据必须在具有可获得、可供使用、可被接受、可应用和可被评审性5个先决条件后，才能开展循证医学。

第3步：对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价（critical appraisal）。最佳研究证据是指经过客观判断的临床研究证据。评价研究结果的真实性可根据临床流行病学的严格评价原则和标准进行，主要涉及内在的真实性和外在的真实性。前者是指研究设计本身防止偏倚所采取的方法学措施，即方法学的质量，包括研究设计的质量和研究报告的质量。后者是指其纳入和排除标准的特征对其结果的可应用性即外推性的评价。所谓严格评价是指对一个研究证据的质量作出科学的鉴别，分析其真实性的程度。只有结果真实可靠并具有临床应用价值的证据才能应用于自己的患者的诊疗实践以解决患者的实际问题。评价的目的在于临床实施这些结果时可能回答以下3个问题： 1）资料提供的研究结果是否正确可靠；2）结果是什么；3）这些结果对于处理自己的患者有无帮助。对文献评价的能力是临床医生应当掌握的技能。

第4步：将评价结果应用于自己的临床实践。将从经过严格评价的文献中获得的真实可靠并有临床应用价值的证据，用于指导临床决策，以提高临床医疗的质量；反之，将经过严格评价定为无效甚至有害的治疗措施予以否定。对于尚难以定论并有潜在效力的治疗措施，则用以为进一步研究提供重要信息。在应用证据时应当注意，证据本身并不能取代临床技能和临床经验，所获得的证据必须根据在仔细采集病史、体格检查和实验室检查的基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的患者。此外，还要分析自己面对的临床患者的特征，即面对的个体是否与研究中的群体具有同质性？需要进行效益与伤害的利弊权衡（成本-效果分析），还要考虑到现实生活中所面对的患者的价值观、偏爱及知情选择权。

第5步：对应用的效果进行后效评价。临床医生在临床实践中应用证据后，还需要对应用的效果进行后效评价。可从以下几个方面加以评价：应用证据后是否解决了相关的临床问题？医疗质量有否改进？临床科研水平是否提高？认真总结临床实践过程中的经验和教训，达到提高认识、促进学术水平和提高医疗质量的目的。这也是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程。国外已有随机对照试验证明：循证医学自我继续教育方式远优于传统的继续教育，现已作为培训临床专科医生的重要手段之一。

3 系统综述（systematic review）与循证临床实践

指南

循证医学强调利用最佳研究证据进行临床和医疗卫生决策。系统综述是鉴定并获取证据的最佳方法。系统综述是一种全新的文献综合评价方法，其基本过程是以某一具体的临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的结论[3-4]。其中，定量的系统评价即Meta分析（Meta-analysis）。高质量的系统综述/Meta分析的结果与大规模多中心随机对照试验相近，因而近年来越来越被推荐为疗效评价的金标准。

临床实践指南（clinical practice guidelines，CPGs）是针对特定临床情况系统制定的、帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐建议）[5]。遵循临床实践指南能够降低临床实践的不一致性，减少不同医疗机构和不同临床医生间医疗水平的差异，避免不必要的诊断试验，防止采用无效的治疗手段，从而给患者以最经济有效的治疗，是规范临床行为的重要举措[6]。临床实践指南主要分为基于专家共识指南（consensus based guideline）和循证临床实践指南。基于专家共识指南受专家个人经验和主观判断的影响较大，还可能受到具有强势话语权专家的左右，因此或多或少会影响到指南的科学性[7]。随着循证医学的提出和发展，采用循证的方法制定指南已经成为国际上临床实践指南制定的主流趋势与共识。循证临床实践指南（evidence-based clinical practice guidelines，E-CPGs）是在广泛收集临床证据的基础上，按照循证医学的方法开发出的一组临床指导意见。与传统的CPGs不同，E-CPGs是建立在证据的基础之上，对诊疗的推荐意见均有证据支持，结合相关的专业知识以确保制定的指南具有针对性，因此更具科学性和权威性。

E-CPGs不同于原始研究证据、系统综述或Meta分析。原始研究证据、系统综述或Meta分析是客观地展示临床研究的结果，并对研究结果进行分析解释，为临床决策提供参考依据。E-CPGs则是针对具体临床问题，分析评价最新研究证据后提出的具体推荐意见，以指导临床医生的医疗行为，是弥合最新研究证据和临床实践之间差距的桥梁。E-CPGs主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级；二是如何将证据应用于具体患者，提出建议，并注明建议的级别，让读者使用时可以权衡建议的可靠性。

以循证医学为背景的临床实践指南的产生具有以下重要意义：1）有助于规范医疗行为，促进最佳临床实践，减少医疗措施误用或使用不足的问题；2）减少医疗机构与医生之间由于缺乏医疗信息或素质差异而造成的医疗干预措施变异太大的情况，提高医疗机构的医疗质量，使患者得到合理的治疗；3）可以作为解决医疗纠纷的依据，减少医患矛盾的发生；4）指南中提供的医疗决策信息集中了最新最佳的临床科学研究和专家意见，使临床医生不用花费大量的时间阅读外文文献就可以得到某疾病最新最权威的指导，节省了临床医生的时间；5）有的临床指南的形成经过了卫生经济学分析，所形成的诊断治疗意见有助于减少医疗费用，合理使用卫生资源；6）可以作为转化医学的重要环节，链接证据与医疗实践。

4 改进口腔领域随机对照试验的质量

对中文口腔医学杂志的随机对照试验检索结果发现，目前国内口腔领域发表的随机对照试验无论是在方法学质量还是报告质量上均与国际高质量文章有较大的差距，比如诊断标准不明确、没有纳入排除标准、结局指标不明确、没有基线情况比较、未报告失访情况等。

改进口腔领域随机对照试验的质量可以从以下几个方面进行：第一，临床试验要以临床问题为导向，提出好的研究选题；第二，针对试验目的选用适合的设计方法，对试验进行严谨的设计；第三，在国际临床试验注册网站对试验进行前瞻性注册；第四，发表临床试验研究方案，使研究方案透明化，欢迎国内外专家及同行进行监督；第五，在试验实施阶段，注重研究过程及质量控制；第六，分析数据，并按照国际规范（CONSORT声明）撰写报告[8]。

[参考文献]

[1]Sackett DL， Straus SE， Richardson WS， et al. Evidence-based medicine： how to practice and teach EBM[M]. 2nd ed. London： Churchill Livingston， 2000：4.

[2]Sharon E. Straus， W. Scott Richardson， Paul Glasziou， 等. 循证医学实践和教学[M]. 3版. 詹思延， 译. 北京： 北京大学医学出版社， 2006：3-4.

[3]Antman EM， Lau J， Kupelnick B， et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myo-cardial infarction[J]. JAMA， 1992， 268（2）：240-248.

[4]Oxman AD， Guyatt GH. The science of reviewing research

[J]. Ann N Y Acad Sci， 1993， 703：125-134.

[5]Eccles M， Mason J. How to develop cost-conscious guidelines

[J]. Health Technol Assess， 2001， 5（16）：1-69.

[6]詹思延. 临床实践指南的制定应当科学、规范[J]. 中华儿科杂志， 2009， 47（3）：163-166.

[7]詹思延. 临床指南研究与评价工具简介[J]. 中国循证儿科杂志， 2007， 2（5）：375-377.

[8]Schulz KF， Altman DG， Moher D， et al. CONSORT 2010 statement： updated guidelines for reporting parallel group randomised trials[J]. BMJ， 2010， 340：c332.

（本文编辑 李彩）