按病种付费模式的探索与启示

摘 要：随着医保制度的不断完善，在现行的按服务项目付费的基础上积极探索科学、合理的医疗保险付费方式成了政府社会关注的焦点。单病种付费政策的推行在控制医疗总费用，降低参保人员医疗负担方面确实产生了一定的效果，但仍存有不少问题。借鉴国外成熟的疾病诊断相关分类系统（DRGs）的经验，从规范填写病案首页、实施严格的临床路径管理、建立质量评估监测体系、扩充单病种疾病范围四个方面来完善单病种付费模式，目的是希望进一步降低患者个人医疗负担，有效控制医疗费用的不合理增长。

关键词：DRGs；单病种；付费模式

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0186-03

2016年4月国务院发布《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，其中明确提出要加快推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。10月25日中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，其中明确提到要全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式。这说明，在传统付费模式基础上探索更加合理的支付模式迫在眉睫。

我国各地一直在进行此类探索，单病种付费模式在国内已经运行多年，但是效果一直不理想。鉴于国外成熟的疾病诊断相关分类系统（DRGs）已经稳定运行多年，对控制医疗费用增长积累了许多成功经验，因此，借鉴其成功做法对我国单病种付费方式的推行肯定具有重要意义。本文从四个方面提出完善此制度：一是规范填写病案首页，建立详细的疾病诊断分类；二是实施严格的临床路径管理，建立标准化的诊疗流程；三是建立质量评估监测体系，避免DRGs付费存在的问题；四是扩充单病种疾病范围，坚持单病种预付制，目的是希望进一步降低患者个人医疗负担，有效控制医疗费用不合理增长。

一、DRGs模式的起源与影响

DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，其最初产生于美国。20世纪60年代，美国政府向老年人和穷人提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和医疗救助基金（Medicaid）。这一政策的出台未考虑医疗机构存在的过度医疗行为，加之社会对医疗服务需求的不合理诱导，医疗费用急剧上涨，1965—1980年美国的卫生经费由139亿美元增长至996亿美元，医疗卫生经费占GNP的百分比由2.0%增长到3.8%[1]。国家财政负担日益沉重，老年医疗保险基金有潜在性破产威胁，在这样的背景下迫使美国对医疗保险付费方式进行了改革，于1983年开始实施DRGs付费方案。这种模式此后在美国、澳大利亚、德国取得了很好的成效。“德国DRG付费制度的实施效果有，住院时间缩短、促进成本管理、促进病人的转院、医疗费用的增速有所降低、提高服务质量”[2]。“DRGs是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式”[3]，欧美一些国家采取此模式进行的医疗保险付费方式改革切实减轻了患者负担，值得我国借鉴。

国内学者将DRGs（Diagnosis Related Groups）定义如下，“为疾病诊断相关分类系统，它根据病人的病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度，把一些相互联系但又有区别的病人按上述五个方面进行归类分组制定标准费用”。[4]同一诊断组别内的病人按照标准费用的固定比例支付费用给医院，不再按实际医疗费用支付，医疗保险机构按照标准费用向医院定额偿付。DRGs付费模式对医疗保险改革产生了较大的影响。其优势在于医保经办机构可以全面掌握医院的住院医疗总费用及支出明细，为控制过度医疗服务提供了实证材料，它能根据不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗手段来对医疗效果进行评估，它能反映出医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术对不同病种治疗效果的影响。因此，为了使人民群众享有高质量、低支出的医疗服务，我国在探索多种医疗保险结算模式时，可以吸取DRGs结算方式的经验，优化我国医疗保险支付体系。

二、单病种付费方式现状分析

单病种付费方式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医保经办机构和患者分别按病种定额的一定比例向医疗机构支付费用的结算方式，这与DRGs付费模式的本质是基本相同的。把定额标准作为社保部门向医院支付费用的依据，可使医院在提供医疗服务时确保在最高限额下诊治，将总费用控制在该支付标准以内。我国单病种付费方式的推行对降低患者负担确实起到了积极的作用，从表1中可以看出，某医院5个单病种在实施临床路径管理后，平均住院费用降低了2%至24%。

由于同样的疾病在纳入单病种进行诊疗后总费用下降明显，且不受目录外用药及器械的影响，也不承担住院医疗保险基金起付费用。由于单病种付费方式不但可以控制患者医疗总费用，还可以保障患者的报销比例不降低，可以有效解决困难群体的病贫恶性循环怪圈的问题。基于此，2017年1月国家发改委会同卫计委、人社部发出《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地逐步扩大按病种收费范围，并公布了白血病、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、糖尿病等320个病种目录，供各地在推进按病种收费时使用。

三、单病种付费方式问题阐释

（一）病案首页质量差

病案首页质量与单病种付费及临床路径的推进具有密切关系，可以说病案首页质量决定了临床路径的选择及单病种的适用范围。由于部分医院对病案首页信息不够重视，或医务人员对病案填写规则不清楚，或對病案首页质控相关指标与评估体系存在误解，或医院没有建立严格的质控体系进行质量初查及终末质量管理，导致了部分出院病人病案首页主要诊断不清或错误。这是我国推进单病种付费方式改革及推行临床路径过程中面临的一块短板。

（二）覆盖病种少

单病种的疾病类型占疾病总数的比例较少。2015年3月重庆市单病种总数达到了50个，这在全国来看也是推行单病种数目较多的城市。2016年有学者对各地的单病种推行情况进行了统计调查，得出结论“在西部地区，单病种限价覆盖的病种仅十余种甚至不足十种”[5]。这就使得这项好政策由于病种覆盖面窄，导致其政策初衷在执行中大打折扣。同时，由于缺乏对医护人员执行单病种的激励举措，更使得这项政策在落实中出现了规避的行为。

（三）各地政策差异大

针对同一个单病种各地区规定的病种最高限价存在较大差异，收费标准的制定也缺乏统一的指导原则。由于缺乏一个全省或全国的指导标准，各地市或县域执行单病种付费政策比较混乱，都是根据具体情况制定相应的措施来推进，对常见病、多发病的住院诊疗虽然也制定了临床路径，由于缺乏监督及评估约束机制，导致变相执行，没有真正从患者康复效果最佳的角度推进，因此，在较大范围广泛推行一致性地单病种付费政策似乎还远未成熟。

（四）受益人群窄

1946年公布的《世界卫生组织章程》是第一份明确提出健康权的国际文件，此后《世界人权宣言》及各个国家宪法都将健康权作为最基本的人权。但是在我国单病种推行过程中却限制了制度覆盖人群，出现了新的不公平，主要表现在将居民医保及农合患者拒于单病种制度之外，使得这部分人群无法享有公平的健康权。全国很多地方单病种仅针对职工医保患者，把广大城镇居民、农村户籍人员排除在了制度之外，重庆市的经验值得其他城市学习借鉴，重庆市不但单病种数目多，且居民医保患者、农合患者都可以纳入单病种结算。

四、借鉴DRGs模式完善我国单病种付费模式

DRGs支付方式可以充分调动医院积极性，提高疾病诊断率、缩短住院天数、规范治疗过程、提高医疗效率、保证服务质量。借鉴此成熟模式来完善单病种付费政策仍旧具有重要的社会价值。因此，从以下四个方面来完善单病种付费模式。

（一）规范填写病案首页，建立详细疾病诊断分类

诊断相关分类系统（Diagnosis Related Group System）是医疗保险预付制的分类编码标准。DRGs模式把病人分入500至600个诊断相关组，可以覆盖所有病种；这样每个住院疾病都能对应一个编码，相同编码的病人的全部诊疗费用按统一的标准支付，由于对疾病有了详细分類，可以方便快捷地进行费用管理及服务患者。这项政策自20世纪80年代在欧美推行以来，在控制医疗费用增长方面达到了政策目标，我国可以借鉴DRGs模式对疾病进行详尽的诊断分类，规范病历书写中的临床术语，按照国家标准填写病案首页。

2016年6月国家卫生计生委发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，其中对涉及病案首页数据质量控制的相关环节进行了精细化管理，规定各医疗机构应按照疾病诊断标准（ICD-10、ICD-9-CM-3）对疾病进行编码。这样在时机成熟扩大单病种覆盖范围时，或者在未来进行DRGs结算方式试点时，可以很快地实施对接。

（二）建立标准化的诊疗流程，对单病种实施严格的临床路径管理

在推行单病种付费制过程中，各医疗机构应借鉴DRGs模式的做法，按照规定的临床路径诊疗规范，建立一套标准化治疗模式与治疗流程，形成一种全新的质量管理模式（Quality Management Models），建立标准化的临床路径（clinical pathway），充分发挥医院管理者、医师、护师、药师、检验师、康复师、营养师团队的集体智慧，对多发病、常见病的诊治与手术形成一种医务人员认可的诊疗模式，包括何时进行何种检查项目、使用何种药物治疗及具体手术方式，也包括界定住院天数和逐日应该完成的医疗任务，减少不必要的检查项目，确保医疗安全质量。

有了严格的临床路径，可以避免医疗机构刻意降低医疗费用，该进行的检查却不进行，损害患者的健康利益；也可以避免医疗机构诱导治疗、“小病大治”加重患者负担的行为。鉴于病人个体的差异性和诊疗行为的复杂性，并不是每个病人都会按照临床路径设定的程序顺利出院，因此为每个疾病制定完全一致的临床路径是不切实际的，国外运行中的DRGs系统就允许这种差异性，并且严格根据这种差异性进行费用定额、费用结算，具体到我国各医疗机构可以在单病种范畴内依据患者的性别、年龄、身体素质、疾病严重程度等设置有差异的临床路径。

（三）构建质量评估监测体系，避免DRGs付费存在的问题

DRGs在实施过程中也出现了一些负面影响：一是医院不愿收治重病人，将重症病人推给其他医疗机构；二是医院为减少病人的实际住院日，可能要求患者提前出院，要求病人到医院门诊就医，导致门诊费用上涨，造成就医总费用的上涨；三是医院在诊断过程中，趋向于治疗收费较高的病人。我国的单病种付费模式在推广过程中，为了避免医院通过分解医疗过程、减少合理服务、推诿病人，变相给患者转嫁医疗费用的问题，可以建立由社会观察员、医学专家、卫生行政部门、患者代表组成的医疗质量评估小组对制度运行进行检测。

评估监测体系包括：评估小组最重要的一项职责是分析适宜纳入临床路径进行单病种结算的患者占全院出院数的比例；评估小组定期对医院单病种实施效果进行评估与分析，并及时修订相关病种临床路径及标准费用；将临床路径管理纳入单病种医疗质量管理体系，评判各医疗机构是否按临床路径严格要求提供医疗、护理服务。定期对医院进行考核，医疗保险机构按照考核结果核发单病种标准费用，从而建立起经济上的激励和奖惩机制。

（四）扩充单病种疾病范围，坚持单病种预付制

目前，我国医疗服务付费方式主要按照服务项目付费。通过对病种费用的测算发现，不同医院不同的诊治方法、诊治流程、服务标准都可能导致同一病种的医疗费用存在较大差距，这种付费方式容易导致过度医疗增加病人负担。单病种付费模式通过标准化的临床路径诊疗可以避免不同医院之间的差距，严格按照单病种的标准成本进行费用结算。某三级医院通过对比限价前后阑尾炎切除术费用、胆囊切除术费用，发现单病种病人负担明显降低，医疗总费用降幅明显[6]。国外DRGs模式涵盖了几乎所有病种，我国医疗保险经办部门应看到单病种覆盖范围小的问题，出台相应的政策将更多的病种纳入单病种进行结算；同时出台激励措施，鼓励医疗机构在治疗过程中主动承担社会责任，坚持单病种预付制，切实减轻患者负担。

结语

单病种覆盖范围虽小，但是在控制费用增长、限制过度医疗方面的积极意义不容置疑。借鉴DRGs模式完善我国单病种付费制度是大势所趋，在保证医疗服务质量的基础上，可以进一步规范医疗机构医疗行为，控制医药费用不合理上涨，有效解决部分群众看病贵的问题。

参考文献：

[1] 胡静，徐勇勇.DRGs及其对世界医疗费用支付制度的影响[J].解放军医院管理杂志，1997，（2）：193-195.

[2] 周宇.德国的DRG付费制度[J].中国卫生资源，2004，（3）：141.

[3] 杨迎春，巢健茜.单病种付费与DRGs预付模式研究综述[J].中国卫生经济，2008，（6）：69.

[4] 程晓明.DRGs和按单病种付费的理论与实践探讨[J].中国医疗保险，2010，（6）：24.

[5] 崔晴川，王朝昕，蒋炜.我国单病种支付方式改革十年发展的系统回顾及效果评价[J].中国循证医学杂志，2016，（9）：1107.

[6] 张冬梅.单病种服务限价初探[J].卫生经济研究，2000，（12）：24.

[责任编辑 王燕文]