基于临床路径的病种成本核算探讨

摘要：医疗费用按病种付费已是大势所趋，如何开展病种成本核算以控制医疗成本，获取适当经济效益的是医院面临的一个现实问题。临床路径开辟的规范化、标准化和程序化的治疗计划为病种核算提供了思路，本文从临床路径的角度，探讨了病种成本核算的方法。

关键词：临床路径；按病种付费；项目成本；病种成本

中图分类号：R197.3 文献标识码：A

一、引言

医保付费方式改革是医疗改革的重头戏，医保付费方式改革主要指改变过去按服务项目付费的传统方式，采用按人头付费、按核定的总额付费、按病种付费等付费方式，其中按病种付费是最合理的成本补偿机制。一是可以合理弥补医院的成本耗费，二是符合支付方和患者的消费观念。医保付费方式向按病种付费方向改革，能有效抑制医疗费用过快增长的势头，解决看病贵的问题，减轻患者经济负担。从医院的角度来说，为适应按病种付费方式给医院带来的冲击，开展病种成本核算刻不容缓。规范的临床路径为病种成本核算提供了“顺藤摸瓜”的思路。

二、病种成本核算的现状

1.缺乏统一、规范的制度指导

病种成本核算是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集、分配、计算病种成本的过程。新《医院财务制度》要求三级医院开展病种成本核算，核算办法是将治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。从字面看，核算办法是粗化的，缺乏统一、规范、可操作的病种成本核算制度。

2.间接费用分配难度大

病种成本核算的难处在于，如何准确计算并病种耗费的医疗项目成本，不管是从非项目科室到项目科室，还是项目科室提供的各种服务项目之间，费用的分配涉及大量的间接费用。间接费用的分配应遵循“谁受益、谁负担”的原则，但关键问题是如何分配，即分配方法和分配标准的问题。无疑作业成本法是一种比较客观、公正、准确的项目成本核算方法。但由于医疗业务纷繁复杂，没有高度信息化作支持，作业成本法是很难开展下去。

3.医保付费方式改革倒逼病种成本核算

一直以来，我国的医疗服务费采用按服务项目付费方式，这种付费方式的弊端在于导致出现诱导性医疗需求，典型的例子就是过度提供医疗服务。产生医院过度医疗的另外一个原因是医院对成本核算不重视以及成本核算水平低下，医院逐利唯有开“大处方”、“大检查”来弥补高额的运行成本并由此获利。尽管我国提出“病种”概念近30年，以“病种”为成本核算对象，客观、准确地反映病种成本一直是卫生经济领域中的一个热点，但进展甚微。除了客观的技术问题外，更重要的是在于医院的身份特殊性。医院既是医疗服务提供方又是医疗费用控制方，具有双重任务，开展病种成本核算被以为是对医院不利，因此医院开展病种成本核算的积极性不高。随着国家卫生部门提出按病种付费的医保支付方式，以遏制医疗费用过快增长，病种成本核算就成了各大医院面临的迫切需要解决的一个现实问题。

三、基于临床路径的病种成本核算的优势

1.临床路径的概念及原理

临床路径是指一组成员包括医生、护士、临床医学专家、医院管理者等对某一疾病建立一套标准化治疗模式与程序。它是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，目的是规范医疗行为、遏制医疗费用过快增长。同时由于临床路径是规法化、标准化的程序性计划，为开展病种成本核算提供了“顺藤摸瓜”的思路。

2.实施临床路径有利于提高医疗质量

临床路径是一组高度标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，所有参与诊治的医护人员都事先知道治疗及护理流程，医护人员具有高度的默契，协调性好，可对临床诊疗进行有效实施、协调、监测及记录和审查等医疗管理。同时标准化的治疗易于及时发现问题并进行干预。

3.优化资源配置，降低医疗成本

按病种收费，医院存在很大的成本压力，如何在保证医疗质量的前提条件下减低医疗成本，成为医院寻求生存和发展的唯一途径，而病种成本核算就是这唯一的途径。临床路径为病种成本核算提供了契机。临床路径不仅为医疗服务提供规范，也为医疗成本核算提供了客观依据。根据各病种的诊疗标准，院方可制定出临床路径各科室的医疗资源配备，统筹安排医院医疗设备的投入和人员结构优化，进而促进医疗资源的有效配置，发挥资源的最大效用。根据具体病种的标准治疗流程，责任医师，可快速开出各类检查单，减少不必要的医疗行为，减少医疗设备、卫生材料、药品及人力资源的消耗。

4.提高病人满意度，减少医患纠纷

凡是进入临床路径的病例，均按临床路径设定的诊疗过程、诊疗干预方案、护理措施等提供各种跟踪服务。病人从入院即可知道出院的时间和支付的医疗费用。病人和家属可以预先知道疾病治疗经过哪些环节，了解各环节的诊治方案，护理措施，需要做什么检查、使用什么药物、护理注意事项等等。病人及家属通过对比临床路径，随时了解诊治的进展，提供必要的配合和支持，极大提高了诊疗过程透明度和病人满意度，有效减少医患纠纷。

四、基于临床路径的病种成本核算方法

1.准确划分病种，确定其临床路径

确定需要核算成本的病种，即成本核算对象，是进行病种成本核算的前提。划分病种主要依据是国际疾病诊断分类标准（ICD—10），它将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断相关组分类标准。确定病种后，才能根据该病种的特点制定诊疗计划，进而确定其临床路径。

2.准确的项目成本是基础

病种成本的一个重要组成部分就是对各项治疗和服务的耗费，即各项目单位成本乘以该项目的耗费数量。项目成本又是在科室全成本的基础上进行的。这里的科室全成本，不是临床科室的全成本，而是项目科室的全成本。项目科室指直接为病人提供服务的科室，如口腔科、妇科、儿科等病区及放射、化验等医技科室，以及注射室、药房等医辅科室。而非项目科室指通过为项目科室服务而间接为病人服务的科室，如供应室、行政科室等。

项目科室全成本=项目科室直接成本+从非项目科室分摊的间接成本

非项目科室的成本向项目科室进行分摊时，可以按照项目科室的职工人数、床位数等进行分摊。

单位项目成本=项目科室全成本÷该科室提供的项目数

对于提供多种服务项目的科室，项目科室全成本应该一定的标准在各种服务项目之间进行分配。对于专用材料、专用设备折旧等专属性成本应直接接入相应的项目成本，如某些放射、检验项目专用材料的费用和专用设备的折旧费，直接计入该项目的成本。非专属性成本则可按照服务项目的工时比例、项目收入比例等进行分配。

3.分病种设置成本核算明细科目

根据医院财务制度病种成本核算办法，病种成本是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。即，病种成本=耗费的医疗项目成本+耗费的药品成本+单独收费材料成本，为此设置明细科目“医疗成本—某病种—直接成本”，用于核算病种的单独收费材料成本和病种专用材料成本，“医疗成本—某病种—间接成本”核算病种耗费的各种医疗项目成本和药品成本。

按项目科室设置“医疗成本—XX科室—直接成本”，“医疗成本—XX科室—间接成本”，前者核算该科室直接成本，后者核算从非项目科室分配进来的间接成本

具体来说，每例病人的实际病种成本=病种平均床日成本×住院天数+手术成本+某检查或治疗服务项目单位成本×该项目服务消耗数量+药品成本+单独收费材料成本。某病种的平均单位成本=每例病人的实际成本之和÷该病种的病人总数。

4.费用的归集、分配和计算

（1）概念划分

本文中，区分病种直接成本和病种间接成本，科室直接成本和科室间接成本。在临床科室中，直接归属于某具体病种的材料成本以及单独收费材料成本属于病种直接成本，其他费用包括从非项目科室分配的成本属于病种间接成本。项目科室直接成本指该科室发生的所有的成本费用，项目科室间接成本即从非项目科室分摊的成本费用。根据上述划分，临床科室既是病种所在科室，也是项目科室，如妇科病房、妇科门诊、口腔病房、口腔门诊等。

（2）费用归集

成本费用归集，分别以各科室的直接成本、间接成本进行归集，以及根据某病种的直接成本进行归集。即按非项目科室的成本费用，借记“管理费用”，贷记“应付职工薪酬”、“累计折旧”等科目；按项目科室发生的直接费用，借记“医疗成本—XX科室—直接成本”，贷记有关科目，将临床科室直接成本中属于病种直接成本的部分（病种单独收费的材料费用、病种其他专用材料费用），借记“医疗成本—某病种—直接成本”，贷记“医疗成本—XX临床科室—直接成本”。

（3）费用分配

首先，一级分配：费用在项目科室内部的分配。

第一级分配由非项目科室向项目科室分配，借记“医疗成本—XX项目科室—间接成本”，贷记“医疗成本—XX非项目科室”。由此得到项目科室的间接成本和项目科室的总成本（全成本）。

医技、医辅科室的一般性耗费成本指，该科室的全成本减去项目专用材料费用、项目专用设备折旧后剩余的部分。该部分费用需要按一定标准和比例在不同项目之间分配，如按各项目的操作时间等分配（药房药库的一般性耗费成本可以按照药品售价比分配）。

平均每操作时间的一般性耗费成本=一般性耗费成本÷该科室所有项目服务总操作时间

某项目的一般性耗费成本=平均每操作时间的一般性耗费成本×该项目耗费的操作时间

某项目的单位成本=该项目总成本÷该项目总数=（某项目的一般性耗费成本+专用材料成本+专用设备折旧）÷该项目的总数

其次，二级分配：费用在科室间及病种间的分配。

第二级分配，由项目科室向病种分配。即临床科室的项目成本分配，即床日成本或诊次成本分配，借记“医疗成本—XX病种—间接成本”，贷记“医疗成本—XX临床科室—直接成本（扣除病种的专用材料成本及单独收费的材料成本）”、“贷记“医疗成本—XX临床科室—间接成本”。

临床科室平均床日成本=临床科室的全成本（除去病种单独收费材料成本，病种耗用的其他专用材料成本）÷该病房总床日数

临床科室平均诊次成本=临床科室的全成本（除去病种单独收费材料成本，病种耗用的其他专用材料成本）÷该门诊科室总诊次

某病种的床日成本=临床科室平均床日成本×该病种的总床日数

某病种的诊次成本=临床科室平均诊次成本×该病种的诊次数

某病种的实际成本=该病种的直接成本+该病种的间接成本=（该病种单独收费材料成本+其他专用材料成本）+分配的项目成本

分配的项目成本=各项目单位成本×耗费该项目的数量

某病种的单位实际成本=该病种的实际成本÷该病种的病例数

五、结束语

新医改方案提出，进一步规范公立医院收费项目和标准，研究探索按病种付费等收费方式改革，既能控制成本，又能体现疾病诊治的复杂困难程度。开展病种成本核算是势在必然，病种成本不仅是财务部门的事，应该是全院职工的事，医护人员除了有病种诊治意识，还应有病种收费和病种成本的意识，缩短平均住院天数，降低诱导性医疗需求。基于临床路径的病种成本核算在促进医院加强医疗质量管理，重视成本核算，提高管理水平具有重大意义。

参考文献：

[1]黄葭燕.病种管理新模式研究[M].上海：复旦大学出版社，2008.

[2]陈有孝.现代医院全成本核算[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[3]邹俐爱，刘琳，姚丽萍.病种成本测算理论与方法的研究[J].中国卫生经济，2012（2）.

[4]彭蓉.以临床路径为基础的单病种定价方法研究[J]中国卫生质量管理，2010（3）.

作者简介：杨雪毅（1982—），男，广西贵港人，硕士，广西医科大学附属口腔医院，会计师，从事财务管理和财务会计方向的研究。