张曹进：我国成人先心病学科研究亟待加强

不久前在广州举行的第18届中国南方国际心血管病学术会议上，“成人先天性心脏病论坛”作为主要组成部分，第三次亮相于这次学术盛会。广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内科的张曹进教授出任论坛坛主。

据记者了解，在国内举办的同类学术会议上，有关成人先天性心脏病的话题虽有所提及，但专门为此设立分论坛的却较为罕见。但当前在发达国家，成人先天性心脏病（ACHD）患者的生存率已得到显著提升，并完全颠覆了传统标准——过去认为先心病只见于青少年，现在已经不再根据发病年龄来定义先心病了，更为恰当的做法是根据生存的年龄段。由此，有关“ACHD”的话题也就越来越热。

鉴于上述原因，本刊记者邀请长期致力于ACHD研究的张曹进教授，就这一话题做了系统阐述。

ACHD的病例数

目前已超过婴幼儿

张曹进教授介绍说：“当前一个不可否认的现状是，ACHD的病例数已经超过了婴幼儿患者。在现实中，大约85%的先心病婴幼儿能存活至成年期，两者之比约为3∶1。”

他认为，先天性心脏病的医学进展本身也带来了一些问题：20年前，生存是医疗的主要目标，目的是让先心病患儿长大成人。我们竭力去达到的终极目标是延长寿命，然而寿命延长后又带来了许多固有问题，这常常给生命存续蒙上一层阴影。患儿存活至成年期会出现社会心理和神经系统方面的麻烦，而过去仅预料到其中的一些问题，所以很难达到真正意义上的完全治愈，绝大多数都介于治愈与患病状态之间。术后残余和后遗症的程度从轻微到严重，差别很大；除少数病例外，大多数患者都需要长期治疗。美国心肺研究所指出，先心病是一种慢性病，虽然寿命已经显著延长，但这并不意味着其他都正常。因此，患者要直面早夭的可能性以及与慢性病相关的情感、社会、教育和职业方面的问题，而神经系统并发症也显现出来。所以，先心病患者术后的主要问题也就包括了智力发育、认知能力以及更高层次的脑皮质功能方面的疾病。

关于ACHD专业发展的国际背景，张曹进教授介绍说，由于ACHD患者的心理、生理及病理生理学均显著不同于婴幼儿患者，1972年美国先心病专家Joseph K. Perloff教授在第45届美国心脏病学会科学年会上做了“小儿先心病术后患者长大成人-变化中的先心病患者群”的特约演讲，并在国际上首次公布并描述“ACHD”这一新的专业领域。1990年美国心脏病学会第22届贝斯达年会的专题是“童年后先天性心脏病：一个日益增长的患者群”，Joseph K. Perloff教授应邀做“变化中的先天性心脏病患者群-一个新的心血管亚专科”的专题报告。从此，学术界正式承认ACHD是一个新的心血管亚专科。此次大会期间还举办了一次扩大会议，就ACHD患者的医疗服务、训练、教育和科研展开讨论，并成立了国际ACHD学会（ISACCD），多伦多总医院Gary Webb教授担任第一任主席。10年后，第32届贝斯达年会的主题又被定为“ACHD的医疗服务”，这标志着首次就同一主题召开了两次贝斯达大会。目前ISACCD注册成员遍布全球，ACC也将ACHD内容加入该组织拟定的“心脏病授权培训计划”。目前欧美发达国家、亚洲的日本、我国的台湾地区都成立了ACHD诊疗中心，系统地开展着ACHD的科研与临床工作。

ACHD患者日益增长，

专业医生紧缺

张曹进教授坦言：“在当前ACHD患者日益增长的局势下，我国尚缺乏足够的ACHD专业医生提供的医疗服务；而ACHD的专业医疗机构，也要承担三级医疗、培训、教育与科研任务。”他还介绍说，由于我国的实际国情，成人期初次诊断的先天性心脏病患者及术后进入成人期的患者数量庞大，但非常遗憾的是，我国目前ACHD的医疗服务尚未形成独立体系。在众多的国内医疗中心，婴幼儿和ACHD患者的诊断与治疗由同一个团队完成，而且缺乏长期的随访资料，尤其是婴儿期手术的患者进入成年期后出现的一系列问题并未得到合理、有效的关注。心律失常、心功能障碍、血栓栓塞是这部分患者进入成年期后需要重视的常见的心血管问题，严重影响着患者的预后，而心理及神经康复也是影响患者生活质量的重要因素。

关于ACHD诊疗的专业医疗机构的组成与功能，张曹进教授认为：“这一领域的师资力量十分重要。从事ACHD诊疗工作的师资队伍应包括小儿心脏病医师、成人心脏病医师、心脏外科医师、专科护士以及医生助理，需要就ACHD专业知识、教学与科研展开交流，从而为患者提供最佳的医疗服务。”

“一般来说，罹患先心病的婴幼儿和儿童只患有先天畸形，但成年后这一独特性将会改变，因为先心病术前或术后，以及其他心脏病或非心脏疾患之间都存在复杂的相互作用。”张曹进教授继续说，在获得性心脏病方面接受训练的大部分外科医师，很少具备处理先心病的能力，尤其是复杂心脏畸形。然而，拥有处理先心病必要知识与技能的外科医师通常都能利用好那些优势来解决所合并的获得性心脏病，因此在一台手术中，就不需要两位不同专业的心脏外科医师同台操作了。

他还认为，就目前的外科技术水平、未来的进展和导管介入治疗的发展而言，患者数目预计将以每年5%的速度递增。在这些患者中，50%以上罹患中等程度的病变乃至复杂畸形，从而需要接受三级专业医疗机构提供的长期服务。因为具有地域相对流动性，他们不太可能一直待在儿时的住所，由自己的小儿心脏病医师来照看。不管怎样，小儿心脏病医师的数量仍无法满足当前以及未来成人患者群的需要。而且，心血管病医师大部分对先心病兴趣索然，或是所知甚少；而小儿心脏病医师通常又从未接受过获得性心脏病方面的培训。因此，任职于ACHD专门医疗机构的专业人士必须掌握先心病的玄妙之处，并且还要熟悉以下一些情况：这类疾病具有复杂多变的临床表现、根治性手术和姑息性手术、术后残余和后遗症、ACHD患者衰老时所罹患的心血管疾病与一般疾患；相关的超声心动图、血流动力学、电生理学、血管造影资料和当前的影像学技术。

张曹进教授表示，医师在为ACHD患者治疗时，最需要解决的问题之一是不断减轻他们体力、心理与情感上的负担。尽管心血管病医师都很了解这些问题，但他们经常需要精神科医师提供咨询帮助。此外，社会心理问题也属于执业护士或助理医师的专业范围，他们可提供心理辅导或转诊服务。ACHD患者往往对自己所患疾病极度缺乏了解，而执业护士或助理医师可就患者的生活方式、体育锻炼、饮食习惯、戒烟、预防心内膜炎、避孕与保险条款等提供咨询服务；并在将患儿从小儿心脏中心转往ACHD专业医疗机构的过程中发挥重要作用。适当聘请执业护士或助理医师是一项关键举措，可降低住院治疗与急诊处理的频次，改善患者依从性，提高患者满意度，并减少患者因缺乏医疗处理知识所造成的并发症。

ACHD专业医疗机构

须致力于科研工作

张曹进教授认为，ACHD领域的执业医师或助理医师平时在临床工作中应负责收集患者的数据、履行科研协议以及监管数据库，为成功调研提供必要的支持，而参与多中心协作的科研项目也是他们的一项重要职责。

“因为儿童不是迷你型成人，而成人也不是放大版的小孩。”张曹进教授强调，ACHD专业医疗机构，尤其是隶属于大学附属医院的机构，必须致力于科研工作。ACHD患者群所固有的一些问题尚未解决，渴望促进这方面的科学研究。典型的调查研究需要与其他学科的同事们协作开展，这样才能促进学科交换有价值的信息。

提及ACHD病未来的研究方向，长期致力于这一研究领域的张曹进教授简要介绍说，首先在ACHD患者中未接受心脏手术或介入治疗患者的生存状况研究方面，即包括瓣膜及相关异常、异常通道及肺动脉高压、复杂畸形及其他，还有合并肺动脉高压患者的远期生存率。

在心脏手术或经导管介入治疗术后患者的生存状况领域，包括心脏瓣膜先天畸形、心房内手术、复杂发绀型先心病相关手术、中心动脉手术、术后肺动脉高压患者的远期生存率。

在ACHD内科的ACHD评估方面，涉及超声心动图、心脏CT和MR的有：综合评估解剖；心功能和血流进行生理学评估，尤其是右心室功能的评估；血流动力学评估，尤其是替代有创血流动力学评估指标的建立。在感染性心内膜炎和先心病领域，包括发病机制和危险分层以及手术干预的最佳时机。在先心病的妊娠管理和避孕方面，则包括孕前评估与危险分层、妊娠期内的心脏手术/介入治疗，和围产期的处理。

在先心病与神经系统疾病领域，包括心脏术后的神经系统后遗症、缺血/缺氧性疾病和感染性疾病。

在发绀型先心病相关合并症的研究方面，包括血液系统问题；冠脉循环的反应；心肌病变与心脏功能，尤其是右心功能；肾脏损害；代谢与发育。

在ACHD的介入治疗方面，包括常见ACHD的介入治疗；先心病合并肺动脉高压的外科手术和/或介入治疗适应证的建立及远期疗效随访；其他先心病的介入治疗，如卵圆孔未闭、冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂、肺动脉狭窄、外科手术后残余分流及其他可以采用介入方式治疗的心腔内或血管间的异常通道。

在先心病相关性肺动脉高压的基础与临床研究领域，包括先心病肺动脉高压的术前评估、围术期的治疗、术后随访；艾森曼格综合征的靶向药物治疗及临床随访。

关于ACHD的康复治疗，包括心脏术后心肺功能的康复和精神和心理康复。

关于ACHD外科需要科研投入的问题，首先需要非心脏手术的心血管专业支持，这方面包括未手术的非发绀型先心病、未手术的发绀型先心病、外科修复术后的先心病。

在ACHD外科治疗的手术和再次手术领域，包括手术适应证的改良，如Fontan手术适应证的改良等；心脏移植的适应证及最佳的免疫抑制剂治疗方案的探讨等。

在心脏Hybrid手术方面，包括介入治疗应用于单心室、发绀型先心病侧支血管的栓塞术，以及复合型先心病的Hybrid手术治疗。

关于外科手术或介入治疗后的残余和后遗症问题，涉及心脏瓣膜的术后残余和后遗症包括：严重反流或狭窄的介入治疗、瓣周漏的介入治疗、残余分流的介入治疗。电生理学异常方面则包括未手术患者的发病率及机制；手术患者电生理学异常的分类、发病率及发病机制；心律失常的治疗。

此外还有两点也至关重要：一是心内电生理标测指引下手术/介入治疗，避免术后电生理学异常；二是对影响心律失常的关键性参量进行分子靶向药物治疗的研究。

面对ACHD领域诸多有待研究的课题，张曹进教授表示，令人欣慰的是，目前，我国国内ACHD研究得到了更多专家的关注和认同。广东省人民医院庄建院长和广东省心血管病研究所陈寄梅所长已连续在广州召开两届（2013年和2015年）中国ACHD外科论坛；而在今年3月25日至27日在长沙召开的第十届全国先天性心脏病外科会议上，ACHD也引起了广泛关注。在第18届“南方会”的重要组成部分——“ACHD论坛”上，连续三届每年都会围绕一个常见问题展开讨论。今年的论坛即围绕成人Fontan循环的相关问题展开。会议期间，众多ACHD专家分别从成人Fontan循环的血流动力特点、常见并发症的早期识别、内科药物治疗及外科手术干预、以及在外科技术支持下的介入治疗展开了充分讨论，从全新的视角介绍本领域的最新研究进展，为参会代表带来了更新的理念；同时，这次论坛还关注了ACHD患者的心功能，尤其是右心功能的诊断与治疗的新观点。

据记者了解，广东省人民医院是在国内最早成立ACHD心血管内科团队的医学中心。谈及自己供职的科室近年来在此领域取得的成就时，张曹进教授说：广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内科在20世纪80年代初就建立了ACHD专业组。在著名心血管专家陈传荣教授、黄奕高教授的带领下，尤其是在林曙光院长、吴书林所长、陈纪言主任的大力支持下，在ACHD领域开展了多项有益探索。经过30多年的发展，目前已取得一定的成绩。在现任院长庄建教授的支持下，心内科和心外科均成立了ACHD专业组。在陈寄梅副所长的带领下，心内科、心外科ACHD专业组紧密协作，在兄弟科室的支持下，继续开展ACHD的精准诊疗和转化医学研究。迄今为止，相关研究成果曾在《N Engl J Med》等国际顶级杂志发表，部分论文被国际相关指南如《ACC/AHA瓣膜病治疗指南》《加拿大成人先天性心脏病治疗专家共识》等作为参考文献引用，并先后获得国家科技进步三等奖一项、省部级科技进步奖多项。

张曹进教授最后表示：“随着政府、科研院所，以及国内学界诸多有识之士的重视，相信在不久的将来，ACHD的诊治一定会获得更多医学中心和众多专家的参与；这一领域的科研和临床事业，也必将得到飞速发展！”

专家简介

张曹进，硕士生导师，现供职于广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内科，系广东省介入性心脏病学会结构性心脏病分会常委。主要从事心血管疾病临床诊断和介入治疗工作，擅长高血压、冠心病、先天性心脏病及瓣膜病的诊断和治疗，尤其在成人先天性心脏病及肺动脉高压的临床诊治方面积累了较丰富的临床经验。先后参与多项国家“十·五”“十一·五”及“十二·五”科技支撑计划项目和多项肺动脉高压的国际多中心临床研究。主持和参加多项国家、省级自然科学基金和科技攻关项目。有关科研成果多次应邀在欧美及亚太地区的国际学术会议交流，成人先天性心脏病的研究成果在2012年获广东省科技进步二等奖一项，近5年在国内外学术期刊发表论文40余篇，SCI收录10余篇。