临床路径预防老年冠心病患者造影剂肾病的临床观察与护理

[摘要] 目的 探讨以临床路径的工作模式实施综合性护理干预在水化治疗预防造影剂肾病中的作用，以提高老年冠心病患者水化治疗的依从性。 方法 将2013年1～12月住院行冠状动脉造影、冠状动脉CT成像检查介入诊疗的≥65岁冠心病患者60例均纳入研究对象，以临床路径的工作模式在水化治疗中实施综合性护理干预。观察患者水化治疗的依从性。 结果 60例患者，在应用造影剂后48 h，患者肾功能明显受损，肌酐清除率下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。造影后5 d肾功能较48 h明显恢复（P < 0.05），但仍未达到造影前水平。全部患者按要求完成水化治疗，患者的依从性为100%。 结论 按临床路径实施综合性护理干预落实水化治疗方案，提高了患者水化治疗的依从性，有助于防治造影剂肾病。

[关键词] 造影剂肾病；水化治疗；临床护理路径；老年人

[中图分类号] R543.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）08（c）-0124-03

Observation and nursing in prevention of contrast induced nephropathy in elderly inpatients with CAD by clinical pathway of nursing

GUO Yan1 HOU Huiru2 LIU Yuchun1

1.The First Ward of First Heart Division of South Tower， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 2.Department of Nursing， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive nursing intervention and clinical pathway of nursing on preventing contrast induced nephropathy by hydration treatment in elderly patients with CAD to improve the patients′compliance. Methods 60 elderly patients with CAD aged more than 65 from January to December 2013 were eolled and treated with comprehensive nursing intervention of hydration treatment by clinical pathway of nursing before and after coronary arteriography and CTA， respectively. The hydration treatment compliance were observed. Results Creatinine clearance rate of 60 patients was significant reduced and renal function was damaged within 48 h after contrast administration （P < 0.05）. Renal function was recovered obviously at 5 days compared within 48 h afer contrast administration （P < 0.05）， but it was not as good as baseline. All patients received hydration treatment and the compliance rate was up to 100%. Conclusion Comprehensive nursing intervention in hydration treatment by clinical pathway of nursing can improve patients′compliance to hydration treatment， which is helpful for prevention and treatment of contrast induced nephropathy.

[Key words] Contrast induced nephropathy； Hydration treatment； Clinical pathway of nursing； Elderly patients

心血管造影技术及介入治疗已成为老年冠心病患者的重要诊治手段，造影剂的使用也更加广泛，肾功能受损是心脏介入治疗后常见的并发症，若术前已有肾功能异常的患者，肾功能恶化的发生率可明显增高。老年人群是发生造影剂肾病的高危人群，而水化疗法是预防造影剂肾病的有效措施，由于部分老年人对水化治疗的意义认识不足，存在依从性较差的问题，为提高水化治疗的有效性，本研究采用临床路径的工作方法，在水化治疗中全程护理干预，增加了患者的依从性，有效落实了水化治疗方案，取得了一定成效，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

以方便取样的方法，将解放军总医院2013年1～12月住院行冠状动脉造影、冠状动脉CT成像检查及介入诊疗的≥65岁冠心病患者均纳入研究对象。纳入标准：①生命体征平稳，无血容量不足表现出；②肝肾功能生化检查及尿常规正常者；③近3个月内未应用过肾毒性药物。排除标准：①新发心脑肾急性并发症及其他严重内科疾病的患者；②近3个月有内血管造影史；③急慢性肾病史。共有60例患者入选，其中男56例，女4例，年龄65～90岁，平均（73.4±6.7）岁；体重（68.1±7.4）kg；糖尿病23例（38.3%），高血压39例（70.0%），慢性心功能不全11例（18.3%），使用利尿剂12例（20.0%）。

1.2 水化治疗方案

造影剂使用非离子型低渗造影剂碘普罗胺或碘海醇。采用静脉补液联合口服补液方法进行，在应用造影剂前4 h及后12 h静脉滴注0.9%氯化钠溶液[1 mL/（kg·h）]，术中持续行水化治疗。补液总量根据造影剂用量及患者的心功能来确定。术后鼓励并督促患者大量饮水，24 h总饮水量>1500 mL，术后4 h内强化饮水，每次饮水量400～500 mL，以不出现腹胀为宜，术后4 h尿量一般应保持在500 mL以上[1-3]。

1.3 护理方法

以临床路径的工作模式落实水化治疗方案。

1.3.1 术前全面综合评估 ①评估患者发生造影剂肾病的危险因素：责任护士主动协助医生筛查发生造影剂肾病的危险因素，如有无慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、充血性心衰、高龄等危险因素。检测血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血浆渗透压、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG），评估患者基础肾功能。②评估患者对预防造影剂肾病的认知，是否接受水化治疗方案。③评估照顾者对预防造影剂肾病的认知，照顾者是否有能力、有责任心帮助患者落实水化治疗方案。

1.3.2 护理措施 ①术前1 d：责任护士在全面评估患者与照顾者后，帮助患者及照顾者认识水化治疗对预防造影剂肾病的意义。讲解水化治疗预防造影剂肾病的方法，帮助患者及照顾者对水化治疗有正确的认识，避免由于缺乏认知导致不重视，影响治疗的依从性。进行床上排尿训练：督促并确认患者学会床上排尿，以免患者因担心水化治疗后大量排尿而不敢饮水，不接受静脉补液，影响水化治疗效果。②术日：水化前留置套管针，在应用造影剂前4 h及后12 h静脉滴注0.9%氯化钠溶液[1 mL/（kg·h）]，泵控输液，保证输入剂量准确。术中持续行水化治疗。补液总量个体化，根据造影剂用量及患者的心功能来确定。术后鼓励并督促患者大量饮水，24 h总饮水量>1500 mL，术后4 h内强化饮水，每次饮水量400～500 mL，以不出现腹胀为宜，术后持续观察尿量，术后4 h尿量一般应保持在500 mL以上。如尿量<500 mL，报告医生。如不能自行排尿，及时诱导排尿，必要时导尿。用表格准确记录每小时饮水量、静脉补液量、尿量，即时反映水化治疗方案落实情况，适时给予患者及照顾者鼓励，提高治疗的依从性。③术后48 h～5 d：术后定时巡视患者，询问有无乏力、尿少、水肿等症状发生。分别于术后48 h～5 d检测血清BUN、Cr、尿β2微球蛋白、NAG，评估患者肾功能变化。

1.4 研究方法

采用前瞻性临床观察的方法。

1.5观察指标

以是否按要求完成水化治疗方案，判断患者水化治疗的依从性；患者肾功能变化：分别于造影前48 h（基础状态）、造影后48 h以及5 d时空腹采血检测血清BUN、Cr、血浆渗透压、尿β2微球蛋白、NAG。

1.6 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件对各变量作统计分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，不同时间各指标比较采用配对t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对水化治疗的依从情况

以临床路径的工作模式，在实施水化治疗中进行了全程护理干预，60例患者中，全部按要求完成水化治疗，有效地提高了患者的依从性，保证了个体化水化治疗方案的落实。

2.2造影前后肾功能的变化

结果显示，本组患者在应用造影剂后48 h，患者肾功能明显受损，肌酐清除率下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。造影后5 d肾功能较48 h明显恢复（P < 0.05），但仍未达到造影前水平。见表1。

表1 60例老年患者造影前后肾功能的变化（x±s，n = 60）

注：与造影前比较，#P < 0.05；与造影后48 h比较，*P < 0.05；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；NAG：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶

3 讨论

造影剂肾病是排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后2～3 d发生的急性肾功能损害。其发病大多数学者[4-5]认为通过以下机制导致肾功能损伤：①肾髓质氧供应与氧需求之间失平衡，造影剂可导致肾髓质血流动力学改变，在短暂血管舒张、肾血流增加后出现较持久肾血管收缩、肾血流量下降，破坏肾髓质的氧平衡致肾髓质发生缺血性损害。②肾小球膜细胞对造影剂的特殊敏感性。③缺血所致肾小管上皮细胞损伤及造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用，以及细胞外高渗环境通过促进氧自由基生成而引起的氧化应激，都可诱导肾小管上皮细胞凋亡。④肾小管阻塞。⑤肾血管内微栓子形成。⑥免疫机制。尽管做了大量研究，但造影剂肾病的发生机制尚不完全明确。目前，造影剂肾病已经占急性肾功能衰竭住院人数的10%，占医院继发性肾功能衰竭的第3位[6]。一旦发生造影剂肾病，尚无有效的治疗方法，因此，如何预防造影剂肾病是亟待解决的重要课题。

文献报道[7-10]，有研究证实临床相关因素如心功能不全、糖尿病、年龄等是造影剂肾病的主要危险因素，此外，亦与造影剂的剂量和渗透压密切相关。其中，年龄是造影剂肾病的独立危险因素。有研究表明，尽管使用对肾功能损伤最小的等渗性对比剂，患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后72 h的造影剂肾病的发生率仍高达6.3%。老年患者是发生造影剂肾病的高危人群，造影剂肾病的发病率为20%～30%，甚至可高达70%[11-12]。本组资料观察显示，患者在应用造影剂后48 h，患者肾功能明显受损，肌酐清除率下降。造影后5 d肾功能较48 h明显恢复，但仍未达到造影前水平，与文献报道一致。

水化治疗是目前唯一普遍接受的预防造影剂肾病的有效措施[9，13]。水化可纠正亚临床脱水，减轻造影剂引起的渗透性利尿；水化能对抗肾素-血管紧张素系统，减轻球管反馈，促使肾脏内血管扩张，降低造影剂在血液中的浓度，通过增加尿量防止造影剂在肾小管内形成结晶，从而减少对肾小管的毒性，降低造影剂肾病的发生。因此，落实水化治疗方案预防造影剂肾病有重要意义。由于在进行心血管造影及介入治疗前，患者更关注冠状动脉造影结果或PCI治疗的成功与否，而对心血管造影可能导致造影剂肾病认识不足，关注不够，部分患者对水化治疗或抵触或随意，没有认真对待，造成水化治疗没有达到目标。笔者通过采用临床路径的工作模式，在检查治疗前对患者详细讲解水化疗法的作用、持续时间以及必要性，提高了患者对预防造影剂肾病的认知，从而使患者能积极主动配合落实水化治疗方案[14-15]。在水化治疗中，责任护士全程按临床路径实施水化治疗方案，有计划、按步骤指导患者，实时观察记录水化治疗落实情况，及时反馈水化治疗是否达标，对水化不足的患者及时采取补救措施。由于水化治疗临床路径规范了护理人员的行为，无论哪一层次的护士，都能按临床路径去教育、提醒、完成各项措施，无一遗漏，从而提高了患者对落实水化治疗方案的依从性，有效降低了造影剂肾病的潜在风险。使医护团队合作更加密切，有利于总结护理经验，提高了护士的专科护理能力，同时患者对护理工作的满意度增加，使优质护理服务真正落到了实处。

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（收稿日期：2014-03-26 本文编辑：卫 轲）