叙事医学教育促进人才培养的现状与对策

【摘 要】 文章阐述了高等教育内涵式发展与叙事医学教育对人才培养的重要意义，认为将叙事医学教育引入高等医学教育中有助于实现这一人才培养目标。综述了国内外叙事医学教育发展及应用现状，提出以叙事医学教育促进人才培养的对策建议：明确高等医学教育目标，培养优秀人才;加强师资队伍建设，提升叙事能力;设立叙事医学课程，做好阶段衔接;开展试点进行教学改革，强化学习效果。

【关键词】 叙事医学;高等教育;内涵式发展;人才培养

一、高等教育内涵式发展及叙事医学教育对人才培养的重要意义

1、高等教育内涵式发展

中共中央在十八大报告中提出“大力推进高等教育内涵发展”，在十九大报告中进而提出“实现高等教育内涵式发展”，由“推进”到“实现”为我国高等教育的发展方向提出了越来越具体且明确的要求。实现高等教育内涵式发展是我国高等教育规模相对稳定后，对教育质量重新审视进而提出的发展战略，坚持以人为本、进行人才培养是内涵式发展的核心。在高等教育将“量”的追求转向“质”的提升的同时，医学发展模式经历了生物—心理—社会医学模式的转变，我国高等医学教育也迎来新一轮的变革创新。在内涵式发展背景下高等医学教育要培养创新精神与实践能力兼具，有理想、有道德、有专长的创新型医学人才，才能更好地为医疗卫生事业服务。为此，高素质的创新型医学人才在具备扎实专业技术知识的同时，还要具有高尚道德品质与心系病人的责任担当。将兼具文学性与医学性特征的叙事医学应用至高等医学教育中，有助于高素质医学人才培养这一目标的实现。

2、叙事医学教育对人才培养的重要意义

随着医学发展模式的转变，我国医疗卫生服务的内涵逐渐充实，外延逐步扩大，医疗卫生服务关注点从人类的生理健康转向了心理健康，从单纯关注疾病与医疗技术上升到提升人民健康水平层面，尤其是在2016年我国“健康中国2030”规划纲要的提出，更是突出了保障人民健康这一中心任务，这就要求我国高等医学教育培养的高素质医学人才要兼具治病救人的高超医术及博爱济世的人道主义精神，在具有高尚道德品质的同时，还要有崇尚生命的责任担当。要有良好的共情能力、叙事能力等人文素养，才能够在进行诊疗的过程中从患者角度出发，倾听患者内心的声音，重视人文关怀。

叙事医学既是一种教育哲学，也是一种职业技能，[1]在高等医学教育中开展叙事医学教育，能够有体系、更加具体的开展教育研究，并将研究成果应用于教学实践，这一探索过程有助于提升学生的伦理水平、共情意识以及叙事沟通能力;叙事医学教育可以为医学人才人文素质的提升提供具体化的示例与途径，促进共情能力内化;叙事医学教育促进医学人才叙事能力与临床诊疗技术的有机结合，使二者相互助益，实现全方位诊疗，实现医学的实践价值。

二、叙事医学教育发展及应用现状

1、国外发展

美国哥伦比亚大学长老会医院的丽塔·卡伦，在经过近十几年的实践探索，于2001年首次提出了“叙事医学”概念，并对叙事医学做出如下定义：“叙事医学是一种认知、吸收、解释、回应疾病的故事和其他困境的能力，这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升共情能力、职业精神、亲和力和进行自我行为的反思，其核心是共情与反思”。[2]在此之后，逐步将叙事学、叙事心理学、生命伦理学等理论进行分化、细化，开展研究，叙事医学的理论研究逐渐成熟并广泛推广应用。美国大学中率先创立叙事医学项目，开设了叙事医学课程，并将其纳入本科生、研究生和继续医学教育阶段，从2009年开始招收叙事医学方向的理學硕士。根据美国医学院协会2009年的统计，在开展调查的125所医学院校中，有约59所院校将叙事医学纳入了核心课程。[3]英国伦敦国王学院也于2010 年启动了医学人文学理学硕士项目，在医学本科教育、继续医学教育阶段中培养医学人才进行反思、移情的叙事能力。叙事医学课程及项目目前已经遍布美国、加拿大、英国和澳大利亚等国家。[4]可见，叙事医学已有效应用于国外医学教育与临床实践中。

2、国内现状

随着叙事医学成为国外医学教育的新兴理念和人文医学的研究热点，也逐渐进入国内学者视线，成为国内相关研究领域学者关注的问题。相对于目前国外叙事医学理论研究与实践探索已经非常成熟与深入的状况，我国在此领域的研究者虽然已经就叙事医学、医学叙事能力培养等主题提出了不同见解，但对将叙事医学理论与方法应用于医学生叙事能力培养的深入且系统的研究仍然缺乏。与此同时，医学院校作为开展医学教育主体的机构主体，还没有普遍给予叙事医学教育足够重视，大多情况是以医-患沟通学、医学伦理学、医学人文学等课程的讲授来加强医学生的人文教育，限制了叙事医学教育作用的发挥。[5]有少数临床医务人员将叙事医学应用在临床带教的实践过程中，例如叙事医学在神经外科护理教学实习、临终病人关怀、重症监护室临床教学实习等具体情境中的应用，但研究大多还停留在理论研究或初步实践探索阶段，没有形成系统的教学与临床应用模式。以上研究与应用现状并未将叙事医学教育广泛应用在学生群体、教师群体以及医护人员群体中，因而未能充分发挥其对医学人才培养的促进作用，也不利于促进高等医学教育内涵式发展进程。

三、以叙事医学教育促进人才培养的对策建议

参考叙事医学在国外的研究与应用经验，结合我国高等医学教育内涵式发展的环境背景与目标要求，为更好的将叙事医学应用于高等医学教育的人才培养方面，提出如下建议：

1、明确高等医学教育目的，培养优秀人才

高等医学教育内涵式发展的核心目的是人才培养，医学人才的职业道德素养直接关系着病人的安危乃至社会整体健康水平的提升，因此，叙事医学教育应当注重培养医学生群体、医学院校教师群体及临床医护人员群体的以患者为中心、时刻为患者考虑的职业道德素养与责任担当，使其同时具备良好的实践能力和职业素养。

2、加强高校师资队伍建设，提升叙事能力

教师是开展教育教学活动的主要引导者，教师的知识水平、讲授态度与方式都对学生起着潜移默化的示范作用，对医学生的专业素质提升与实践能力培养有着至关重要的作用，[6]因此，建设高素质的师资队伍是开展叙事医学教育、加强高等医学教育人才培养质量的先决条件。进行师资队伍建设首先要促进教师教育理念的转变，使其认识到叙事医学教育是在医疗活动中重视医疗伦理问题的重要体现，是尊重患者主观体验、从患者本位出发、关注患者身心健康的有效途径，与培养服务人民健康的高素质人才目的相一致;其次，改善知识结构与能力，医学院校教师大多具备医学专业或文科专业的单一学科背景，在各自学科的教学中容易发生缺乏人文内容和无法准确联系医学知识的情况，因此可以通过开展系统培训与讲座交流，增加教师的叙事医学知识和叙事能力，才能将叙事医学知识与技能应用到教学过程与实践中。[7]培养高素质跨学科的师资队伍，是医学高校开展有效的叙事医学教育，促进医学人才培养的重要保障。

3、开设叙事医学系统课程，做好阶段衔接

在教育理念与目标上明确高等医学教育人才培养这一核心任务的基础上，要进一步增进叙事医学融入医学教育的探索，为医学院校培养高素质人才提供新思路、新途径外，也要借鉴国外医学院校开设叙事医学相关课程的良好经验和做法，在我国基础医学教育阶段开设叙事医学理论课程，在临床实践学习与继续教育阶段开展叙事医学训练，提升医学人才的叙事能力。

在基础理论学习阶段，传授医学生叙事医学基础理论，促进学生共情理念与同理心的构建，初步训练叙事方法。这样既能够使学生系统深入的理解叙事医学的发展脉络，又可以根据案例进行方法学的练习，以帮助学生在早期学习阶段构建共情能力。在临床实践学习以及工作后的继续教育阶段，要与前期叙事医学教育的学习训练相衔接，注重与真实病患的交流沟通，这样有助于更加准确地捕捉和提炼病患叙事中的关键信息，[8]为患者提供最为合适的治疗方案。例如在意大利叙事医学应用于老年患者的个性化治疗中，叙事医学为以病人为中心的治疗提供了工具，病人与看护者之间的故事，他们的陈述、看法、经验与偏好可以有效的减少不适当的检查和治疗的风险，并且可以促进开具处方时更加基于病人明确的需求。[9]

4、开展试点进行教学改革，强化学习效果

当前叙事医学教育应用于临床实践多集中于临床疾病护理、中医诊疗、口腔疾病治疗、精神科疾病治疗、神经内科疾病、患者临终关怀的临床实践中。在临床医疗工作中，护士相比医生接触、陪伴与照顾患者的机会更多，更容易深入了解患者的心理与精神需求，增进与患者及其家属的沟通，促进和谐医疗环境的形成。中医的人文关怀具有悠久历史，强调疾病与人的关系，注重医德与对患者的了解。在其他几个临床应用领域，叙事的方法可以与患有长期疾病或心理疾病的患者进行良好的沟通与关怀，进而提升治疗疗效。基于以上因素，可以在医学教育中以护理学、中医学、口腔、精神卫生、康复医学等专业作为试点，开展系统叙事医学教育，通过基础知识学习与临床实践阶段的学习与训练提升叙事能力，改善学习效果。

在基础理论学习阶段，传统教学方式的讲授法注重知识的单向传播，忽视学习者的体验与参与，对于理论知识具有较好的学习效果，但对于技能与方法的训练与习得并不能取得理想效果。叙事医学课程的讲授要改变传统“以教师讲授为主”“教师为中心”的课堂教学方式，激发学生主动学习的学习动力，采取基础理论的学习、叙事医学代表性作品的学习与叙事技巧训练相结合的方式来进行，充分体现“因材施教”的教育原则。课程教授的内容要侧重叙事学相关知识、细读技巧与细读文本类型的选择等，并通过灵活多样的教学方法训练学生的叙事表达能力与共情技巧，例如可以运用启发式、讨论式、探究式、辩论式、情景模拟等侧重师生互动、生生互动的形式，突出学生的主体地位与参与度。

在临床实践阶段的学习，要注重与患者进行适量的人文关怀角度的对话，在对话中耐心倾听、引导病患进行叙事、体会病患的故事与心情，书写平行病历，进行反思改进。[10]在各个階段教育中，要注重收集整理符合我国国情，具有我国医学教育特点的叙事素材和方法，利用广大临床医护人员、医学教育工作者以及医学生的亲身经历来撰写叙事医学案例，拓展提升医学人才叙事能力的学习渠道，提升医学人才整体素质。

【参考文献】

[1] Mahr，G.Narrative medicine and decision making capacity[J]. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015.21（3）504.

[2] Charon R. Narrative medicine：a model for empathy，reflection，profession，and trust [J]. JAMA ，2007.286（15）1897-1902.

[3][5] 刘联，蓝云.叙事医学在医学教育应用的国内外对比及其启示[J] .赣南医学院学报，2016.36（5）742-745.

[4] Charon R.What to do with stories：the sciences of narrative medicine[J].Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien，2007.53（8）1265.

[6] 张炜.努力实现高等教育内涵式发展（笔谈）[J].中国高教研究，2018.7.1-6.

[7] 满强，杨晓霖，王宏.临床医师的基本功：叙事医学知识和能力[J].医学与哲学，2016.37（11）32-36.

[8] 丁杨，孔祥国.医患沟通的叙事转向与医学生医学叙事能力的培养[J].中华医学教育探索杂志，2015.14（6）639-642.

[9] C.Cenci.Narrative medicine and the personalisation of treatment for elderly patients[J].European Journal of Internal Medicine，32（2016）22-25.

[10] 郑邦进，汪琪琪，霍荻.医学生叙事医学教育探讨[J].医学教育研究与实践，2017.25（3）365-368.

【作者简介】

刘 扬，女，河北石家庄人，硕士研究生，现任河北医科大学科技处、学科办秘书，助理研究员，研究方向：教育管理、医学教育.