不同水化方案预防造影剂肾病的研究进展

【摘 要】随着医学水平的不断提高，借助造影剂的影像检查以及介入诊疗技术在临床上广泛应用，造影剂肾病的发生率随之不断增加，据研究其已成为院内获得性急性肾衰竭的第三大原因[1]，水化治疗是临床上使用最早、目前普遍接受的有效减少造影剂肾病发生率的方法[2]，近年来临床上采用的水化方法有口服水化和静脉补液水化，但不同水化方案预防效果存在差异，为了更好地预防造影剂肾病的发生，需要我们不断探索。

【关键词】造影剂肾病；水化；预防

【中图分类号】R473 【文章编号】1004-7484（2014）03-01280-02

造影剂肾病（contrast—induced nephropathy，CIN）是含碘造影剂应用过程的重要并发症之一[3]，使用造影剂后2～3 d血肌酐（Cr）与基线值相比上升0.5 mg/dl或25%以上并除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害性疾病[4] ，目前，造影剂肾病的发生不仅会严重影响患者的临床预后，而且会延长患者的住院时间、增加患者的医疗费用，因此积极防治造影剂肾病具有重要的现实意义。水化治疗是临床上广泛应用的有效减少造影剂肾病的方法，通过查阅国内外的相关文献，就不同水化方案预防造影剂肾病的研究进展作一综述。

1 造影剂肾病的发生率和临床表现

造影剂肾病（ contrast induced nephropathy，CIN） 是使用碘化造影剂后常见的严重并发症[5]. 据国外数据统计，整体人群中造影剂肾病的发病率为1% ～ 2%，而冠心病患者接受PCI 术后CIN 发生率为10% ～ 20%，高危患者更是高达30%～ 40%[6]。国内研究报道中，也得出相似结论。常文雄等[7]研究显示，冠心病患者冠状动脉术后CIN 发生率为10.83%，而朱志勇等[8]对有肾功能不全的患者冠状动脉术后CIN 发生率为23.08%。临床通常表现为非少尿型急性肾功能衰竭，糖尿病、肾功能不全的患者可能表现为少尿型急性肾功能衰竭。肾小球病变不明显[9]。

2 CIN的影响因素及发病机制

2.1 影响因素

2.1.1 与造影剂相关的影响因素 与造影剂相关的影响包括渗透压、粘滞度、剂量、频率、注射途径等，但渗透压影响最为关键。多项临床研究表明，使用高渗造影剂和低渗造影剂在肾功能正常患者，CIN发病率无明显差异；而在高危人群高渗造影剂组，CIN发病率为27%，低渗造影剂组则为12%[10]，2006年公布的瑞典注册试验对接受心脏介入的55000多例患者进行跟踪随访发现，使用非离子型等渗造影剂患者组，肾功能衰竭的发生率为低渗造影剂组的近3倍，其中需要透析的患者比例也明显高于低渗造影剂组[11]。Seeliger等[12]就造影剂粘度影响大鼠肾血流动力学的分析已证实，造影剂粘度是影响CIN发病过程的重要因素。

2.1.2 与患者相关的危险因素 慢性肾功能不全（CRF）是引起CIN的最危险因素.Asif[13]等发现，当SCr≥106umol/L 时，CIN发生率开始增加，且与SCr升高成比例。糖尿病患者是发生CIN的高危人群. 糖尿病伴CRF的患者CIN 发病率亦有显著上升.

2.2 发病机制

2.2.1 直接肾小管毒性 含碘造影剂均为水溶性，与血浆蛋白结合极少，血液中的造影剂主要通过肾小球滤过排泄，在肾小管不被分泌和重吸收。其毒性机制可能与造影剂破坏肾小管上皮细胞线粒体、干扰细胞能量代谢有关[14]。

2.2.2 肾髓质缺血 肾髓质缺血缺氧是导致CIN的重要因素。实验证明，一旦原有肾功能衰竭患者发生肾髓质缺血，可造成肾髓质不可逆损害[15]。

2.2.3 氧自由基损伤 肾髓质缺血缺氧继发氧自由基产生增加、抗氧化机制减弱，导致肾小管上皮细胞损伤、凋亡或坏死，严重时导致急性肾脏损伤。

2.2.4 肾小管堵塞 注射造影剂后，由于渗透性利尿作用，患者尿量增加，尿酸排泄增多，加上脱水可导致尿酸盐沉积，形成结晶堵塞肾小管。注射造影剂后直接造成肾小管上皮细胞坏死、脱落，进而肾小管上皮细胞分泌的蛋白结合，形成酸状物，堵塞肾小管。

3 水化治疗

水化疗法是最好的预防CIN的手段[16]。水化疗法分为两种，即静脉补液水化及口服水化，后者又可分为自由口服水化及强化口服水化。

3.1 静脉补液水化 静脉补液水化指从注射造影剂前4 h开始至造影后24 h，每小时至少静脉滴注100 ml 0.9%氯化钠溶液，该方法适用于心肾功能不全及糖尿病等高危人群[17]。有研究显示[18]：静脉水化是降低CIN的证据。通过增加尿量防止肾小管内结晶形成，从而减少造影剂毒性，降低CIN发生[19-21]。Trivedi [22]等研究表明，静脉输液组的发生率明显低于口服补液组的发生率，前者发生CIN患者肾脏功能不全的严重程度也低于口服补液组，这与国内一些研究结果一致[23-26]。

3.2 饮水水化法

3.2.1 自由饮水：在告知患者饮水目的时要让其在无不适的前提下，尽量多饮水，24 h总饮水量不少于2 000 ml，无单位时间内饮水量的要求，该方法适用于肾功能正常的患者。

3.2.2 短期强化饮水：是指在告知患者饮水目的的同时要求其术后第1、2、3小时内每小时饮水400～500 ml，以后正常饮水24 h总饮水量不少于2 000 ml，该方法适用于肾功能正常的患者。

4 水化疗法后的护理

4.1 冠脉造影术后静脉水化的护理 造影术后，护理人员应对患者进行24 h病情观察、加强巡视、倾听患者的主诉、准确记录出入量并留取尿标本监测肾功能，若发现有异常检验结果或患者的不适主诉及重要体征，如乏力、尿少、水肿等症状，应及时通知医生，及时诊断。要保持建立良好的静脉通路，并给予0.9%氧化钠溶液500 ml持续滴注，并及时向患者讲明静脉补液的必要性和重要性，充分补充体内水分，增加尿量，使造影剂尽快排出体外。24 h补液量2 000～3 000 ml为宜，补液速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心功能情况调节滴速。

4.2 冠脉造影术后饮水水化的护理

4.2.1 造影术后必须向患者讲明饮水的必要性和重要性，鼓励其大量饮水，24 h饮水至少应大于1 500 ml，每次饮水以不出现腹胀为宜，饮食也要以流质或半流质为主，以补充体内水分，增加尿量，使造影剂尽快排出体外。

4.2.2 加强排尿护理 由于造影术后患者需大量饮水，所以正确指导协助患者术后床上排尿，可使患者能避免术后伤口的出血。

5 小结

水化治疗是目前临床上普遍接受的有效减少造影剂肾病发生率的方法，通过查阅国内外的相关文献并结合临床经验，认为静脉补液水化和口服饮水水化都能降低造影剂肾病的发生，但都各自存在一些弊端。目前也有一些专家提出口服饮水和静脉补液联合应用，有望更加有效的预防造影剂肾病的发生，需要我们不断探索。

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