医疗保险异地就医即时结算存在的问题与应对措施探析

摘要：随着我国人口流动性的不断增强，参保人员异地就医的情况已成为当前的普遍现象。但目前，由于相关政策支持的缺乏，异地就医的即时结算方面尚存在一定的管理问题。因此，对医保异地就医即时结算等管理机制进行改善与优化，是推动基本医疗保障制度建设的重要措施，对保证医疗保险制度的效率性及公平性具有重要的意义。

关键词：医疗保险;异地就医;即时结算

一、前言

医疗保险是为了补偿居民由于疾病造成的经济损失而建立的医疗保险制度，可通过医疗保险基金，对参保人员就诊时耗费的医疗费用进行一定的经济补偿。近年来，随着我国社会经济的不断发展，部分发达城市对劳动量的需求也日益增大，从而导致人口流动量的普遍增强，而由此产生的异地就医现象也成了参保人员越来越重视的医疗问题。对此，本文对医疗保险异地就医即时结算时存在的问题进行了总结与分析，并对其应对措施进行了探讨，报道如下。

二、医疗保险异地就医结算中的相关问题分析

（一）差异问题

我国的医保政策在不同的统筹地区存在不同的报销比例，其差异性较大，包括起付线、封顶线以及自付比例等项目均存在着一定的差异性，且农村与城市的结算比例也并不相同。不仅如此，基本医疗保险在不同的统筹地区，其诊疗范围也并不相同，且对相关治疗项目及药品的统筹报销也不同，从而为医疗保险的异地就医结算带来了一定的统计困难。

（二）效率问题

对于跨省异地就医直接结算的情况，其涉及政策措施、管理体制、运行机制、标准规范以及信息系统建设等内容，其中所涉及的人员流、业务流、基金流以及信息流均会直接影响到整体功能的实现。因此，对于经济发展及医疗水平差异较大的地区，其信息传输往往在精确与效率上缺乏一定的平衡。

（三）监管问题

目前，我国相应的监管机制尚不健全，导致社会保障部门及财政部门无法开展相应的监督行为，从而造成各种异地结算管理出现失误的情况，对医疗保险异地就医结算的管理工作造成了不良影响。

三、医保异地就医即时结算的应对措施

（一）提升基本医疗保险的统筹层次

提升医疗基金的综合管理能力，促进基本医疗保障体系的不断完善。在此过程中，对于基本医疗保险的统筹层次，需对其具体任务实施细节化管理，并利用分级财政匹配等方式，来实现医保制度的省级统筹，以确保医保政策在同一省份范围内的统一，实现异地结算对接程序的简化。同时针对各地医疗与经济的差异性，优化其结算制度，逐渐将即时结算纳入市级范围以内，以减少结算障碍的产生，从而改善我国医保制度的碎片化问题，降低异地结算工作的难度及工作量。此外，对于较发达地区，可直接进行医保基金的全省统筹策略，从而促进参保人员即时结算的快速完成。

（二）完善监管机制

监管机制对医疗保险异地结算的实施具有关键性的作用，利用监管机制的管控与参与，不仅对提升结算效率具有重要的推动作用，且对于管理体系中各项资源配置的优化存在重要的管理意义。在具体的实施过程中，需先组建专业的管理團队，并以此来促进医疗保险异地就医结算工作的效率及质量，从而实现医保工作的不断完善。同时，加强对经办机构的监管工作，并逐步完善标准化平台的建设与推动工作，从而实现医保异地就医相关结算流程的标准化，并确保医疗保险异地就医时，结算工作的快速完成。

（三）完善联网登记等结算渠道

所有参保人员均可在国家性的网络数据交换平台进行相关的联网登记，使其在办理异地就医结算备案时，可直接备案到就医地区（市或省份），从而增大其就医的选择范围。同时，利用医保信息系统与医疗机构系统的对接，提升参保人员的信息传递性，确保结算工作的准确性与效率性。此外，对于已经办理过异地安置的参保人员，可通过相关网络信息渠道自行办理联网登记，大大缩减了办理流程，为参保人员节约了大量的时间。

四、结论

基本医疗保险作为我国居民普遍关注的重要政策事项，虽然已实现了全面覆盖，但在我国经济长期发展的背景下，对于人口流动带来的医疗保险异地就医结算问题，也成了当前不可忽视的重要事项。对此，本文建议当从提升基本医疗保险的统筹层次、完善相应监管机制及联网登记等相关措施来解决异地就医普遍存在的结算问题，从而推动我国基本医疗保险关于异地就医的管理优化。

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作者简介：

孙梅，灌南县社会医疗保险管理处，江苏灌南。