整体性治理视角下城乡医疗保险一体化建设的方向和路径

计划》，计划于2020年前实现“互联网+人社”多元化发展，形成线上线下融合的发展格局[11]。依托大数据技术，在技术层面推进城乡就医“一卡通”具有可操作性与便捷性。然而最大的瓶颈是制度层面上的异地就医，由于受到各地医保在区县层级上进行统筹的制约，城乡医疗保险一体化的建设受阻。

尚未统一的系统体系、尚未完善的网络建设以及庞大的异地就医群体等不配套的工作环节，导致城乡医疗一体化开展落实难以实现，效果难以如实体现。虽然当前中国已基本建成覆盖城乡居民的医保体系，但对于流动人口而言，异地看病医保费报销仍然很困难，有“保”能“保”一直是他们多年来的期待。此外，国务院印发的《整合意见》要求加强培训和绩效考核力度。然而实践表明，一些部门如地方医疗保险管理中心未设置全面的绩效考核指标、未按照要求实施绩效考核政策，在考核内容、方式与效度上存在问题。考核过程仅限于部门内部工作人员，考核过程和结果的公平性令人质疑，完整的绩效评价体系除了部门“自评”之外，来自于社会公众的“他评”环节亦很重要。

3.3  参与主体单一化

政府在统筹城乡医疗保险中占据主导地位，其人治色彩浓厚。医保筹资模式、支付方式和结算管理系统等的构建依托于各级政府规制的程度、各级领导干部的重视程度与其可控制的行政资源，必然导致各地医疗保险制度供给的不均衡与医疗改革力度的不稳定。

保障城镇职工基本医保、城镇居民和新农合医保并轨，是一个由粗至细逐渐完善的过程，权力系统的制度化困境难以有效解决。为了保障每一名社会成员尤其是流动人口被纳入保障体系，需要动员农村流动人口参保，调动流动人口的参保积极性。专家学者的专业化知识、技术性信息能够为制度设计、落实体系、治理工具以及一般性规律探究等方面提供建议和帮助。另外，相关制度、战略设计的缺乏致使城乡医疗保险一体化推进只是短期内的地方政府作为，暂时的动员与提倡不利于医疗保障制度发展的长期性和持续性，反而易导致各职能部门的松懈，难以实现城乡医疗保障制度的健康发展。

4  城乡医疗一体化建设的路径选择

4.1  构建创新管理体制

当前医疗保险制度的运行实践表明，只有政治意愿是远远不够的，更需要制度层面的创新。革新政府治理理念，有利于提升公共服务的质量，缩小区域差距和城乡差别。随着城镇化进程的推进，各级政府应紧紧围绕最大限度地满足民众切身利益为出发点，努力提升公共服务质量与水平。构建创新管理体制主要包括以下活动：一是立足于地区实际，各级政府必须对其行政行为负责;二是建立评估的制度化系统，对城乡医疗保险一体化建设工作的绩效进行衡量，拓宽公众参与城乡医疗绩效评估的渠道，实现政府与公民社会的良性互动;三是根据绩效考核的结果设计多样化的激励惩罚手段，将绩效考核指标与干部考核评价相挂钩，并结合评估结果设立行政问责制。

4.2  加强法制保障建设

为保证城乡医疗一体化建设长久、持续、稳定的治理效果，应加快立法的步伐，努力研究制度，出台国家层面的《医疗保险管理法》，为城乡医疗保险一体化的制度设计、常态管理提供法律支撑。

4.2.1  启动国家层面的立法工作  作为民生建设的重要部分，应将城乡医疗保险一体化纳入立法范畴，提升立法的质量与效率，并依法明确管理主体、客体构成、责任与义务、领导体系与运行。保障城乡医疗保险一体化建设不受领导干部與有关部门的主观随意干涉，使中国医疗保险管理进入细化、法治化和标准化的轨道。

4.2.2  加强地方法规的研究与制定  为了更好地解决实际问题、提升地方的工作实效，应结合地方实际情况制定配套的法律法规，增强回应公众民主诉求的能力，并严格按照相关法律法规贯彻执行。实行具象化、多样化的管理机制，全方位地提升经办业务质量水平，组织实施财政补贴的统一化管理、“五险合一”的管理系统和医保工作监督以及绩效考核制度。

4.3  提倡多元主体参与

城乡医疗保险一体化建设是关系到每一个社会成员和单位组织的要事，它不是一蹴而就的，需要多元主体的参与。其一是构建跨部门的协调治理机制，在政策目标制定中积极调动利益相关者，包括卫生、社会保障与财政等部门，以协同参与的形式克服由于卫生区划而导致的碎片化问题，充分实现系统内信息沟通、资源互换。其二是构建社会的协同治理机制，在确立政府主导作用的基础上，积极发挥市场与社会公众的作用。

4.3.1  征求多方的意见  为了更好地提升政府执行力的效能，在政策目标制定中吸纳相关领域专家学者的专业知识与科学设计，成立部门专家咨询委员会，充分发挥专家学者的作用，充分征求公民、民营企业与非政府组织的意见，培养各层次人员对于政策目标的支持与理解。在保障政府对城乡医疗保险一体化的持续投入下，引入多方主体参与到城乡医疗保险一体化建设中，充分利用市场的力量，将PPP管理模式引入全民医保体系，在公共部门与私人部门间创建多元合作的伙伴关系，寻求私人部门运营的经济效益与政府部门社会效益的契合处，以此来提升运行效率并促进城乡一体化。

4.3.2  增强公民的认同感  城乡医疗一体化建设不仅涉及政府自身的能力建设，其更深远的价值追求是寻求外部人民群众力量的支持。在对城乡医疗保险政策、工作的贯彻落实与绩效考评中，应增加公众代表，听取舆情民意，保证社会公众敢于反映真实情况，使政府绩效管理决策更能真正地对人民负责、让人民满意[12]。

5  结语

2009年至今，新医改恰逢第10个年头，城乡医疗保险一体化建设作为城乡一体化建设的重要部分，在统筹城乡发展、促进社会公平和谐等方面发挥了积极作用，对医疗保险体制的深入理解与分析对中国卫生体制改革与民生工程建设具有重要意义。然而中国城乡医疗保险一体化建设是一项巨大的系统工程，涉及的部门数量多、处理时间长、触及问题多、协调难度大。整体性治理视角作为新型的公共管理范式，为城乡医疗保险一体化建设提供了新的价值参考。可以预见，在进一步深化城乡医保体制建设的实践探索下，整体性治理视角将极大地保证城乡医保一体化建设实现持续稳定有效的建设效果。

参考文献：

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[11] 中华人民共和国人力资源和社会保障部.人力资源社会保障部关于印发“互联网+人社”2020行动计划的通知[EB/OL].http：///gkml/zcfg/gfxwj/201611//t20161108_258976.html，2016-11-01.

[12] 薄贵利.构建服务型政府绩效管理体制[J].中国行政管理， 2012（10）：11-16.