医疗保险支付方式的国际比较及对中国发展的经验启示

【摘 要】 本文归纳分析了美国、澳大利亚、加拿大的医疗保险支付方式的应用发展；并归纳总结了这三个国家医疗保险支付方式的相同点；在比较分析美澳加这三个国家医疗保险支付方式的基础上，借鉴国外经验，并根据我国医疗保险支付方式的现状，对我国医疗保险支付方式的发展提出相应的经验启示。

【关键词】 医疗保险 支付方式 国际比较 经验启示

1.美澳加三个国家医疗保险支付方式的应用比较

1.1美国医疗保险支付方式的应用

美国的医疗保险中存在多种支付方式，但最主要的仍是以预付费为代表的支付方式。美国最早在医疗保健计划中，于1983 年和1992年分别采取DRGs（Diagnosis - relatedgroups）和 RBRVS（Resources - basedrelative value scale）等支付方法。其中，DRGs 是将国际上疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组，按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院，标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年变化调整[1]；RBRVS以资源为基础的相对价值标准支付制，用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表预先支付给医生，由此制定医师服务及工资标准，规范医生的服务收费[2]，美国的医疗保险支付方式中以预付费为主是为了避免按项目付费制下医生过度医疗、导致卫生费用不合理上涨的现象。

1.2澳大利亚医疗保险支付方式的应用

在澳大利亚，对在门诊服务的全科医生和专科医生采取总额预付制和按病种付费相结合的支付方式。联邦政府制定的医疗保险福利目录（MBS）列明了服务项目及收费标准，医生可以收取比MBS价格高的诊疗费，超出部分由病人支付；澳大利亚采用总额预付制和按病种付费相结合的住院治疗支付方式，其中后者为主要方式，即按照澳大利亚相关疾病诊断分类（AR-DRG）标准进行支付。对不同病种，政府根据基准效率水平确定住院治疗的支付，根据该效率水平，政府会对每一个输出单位进行定价，并以此为标准对医院提供的医疗服务进行偿付。如果医院在救治某一类病人的过程中，没有达到该效率水准，则需要对过度消耗的资源负责。因此，该支付方式能促使医院采用最有效的方法救治病人，从而提高医疗服务供给的效率。澳大利亚关于药品费用的支付方式颇具特色。中央政府通过税收支付名列PBS中的药品费用，并不受总额预付的限制。个人只需要承担固定的一部分，这部分与药品价格无关，只与收入高低相关，并且有最高额限制。

1.3加拿大医疗保险支付方式的应用

加拿大对医院主要实行总额预付制。只是在总额指标的确定上，不再单纯以医院的业务收入为指标，而是充分考虑各医院服务人口的构成及其需求等因素，引入诊断组、病例组等测算模式，科学地测算总额指标。加拿大不仅从供方角度进行改革，同时引入需方分担机制，对部分群体规定了适当的个人自付比例；从医疗保险支付范围中剔除一些非必要的服务项目，以减轻医疗保险基金的支付压力。

2.美澳加三个国家医疗保险支付方式的相同点

美国、澳大利亚、加拿大、这三个国家，首先从它们的医疗保险支付的背景来看，它们作为西方发达国家，从国情上来看，经济实力强大，生产力水平高度发达，国民生产总值和人均国内生产总值比较高，产业结构先进。由此它们的社会保障体系较完整，在本质上主要是由政府主导实施的综合福利项目体系。资金主要来源于政府和雇主，具体實施主要是依赖于政府立法与制定标准。这几个国家的医疗保险的支付体系都较完整。其次，从医疗保险支付的应用上来看，美国和澳大利亚都有以政府为主导的模式。

3.三个国家的医疗保险支付方式对我国发展的经验启示

3.1医疗保险支付方式从单一支付方式向多元化混合支付方式发展

科学的复合式付费方式是以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合了“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等付费方式。从国际趋势来看，各国医疗保险支付机制起源于单一的支付方式，逐渐走向多元化支付方式组合、配套的多元化混合支付方式。美国医疗保险支付机制从按项目付费起步，逐渐发展为按人头付费、按床日付费、按病种付费、以资源为基础的相对价值支付等多种组合方式。从国内现状来看，比较多的城市采用总额控制为龙头，按项目付费、按病种付费或按次均费用付费相配套的多元化支付体制。

3.2逐步推广按疾病诊断组别（DRGs）付费

按 DRGs付费，可以有效控制并减少过度医疗行为，减轻患者负担，提高医疗卫生资源的利用效率。随着 DRGs 应用的逐步推进，医院的病案质量、管理水平也会随之提高，反过来又促进DRGs付费体系不断完善，形成良性循环。我国医保部门作为第三方力量，能够对实施 DRGs 付费后的医疗质量和费用进行有力监控。

3.3加强针对需方的医疗费用控制

各国政府越来越重视增强参保者控制医疗费用的意识，实行费用分担机制，提高个人支付比例，尤其在非基本医疗服务范畴，个人负担比例应该更高。强化健康管理，关注疾病预防、健康教育与维护、医疗及康复服务，如德国的法定医疗保险为20岁以上的女性和45岁以上的男性提供每年一次癌症筛查体检等，疾病由治疗为主向预防为主转变，切实节约费用。

【参考文献】

[1] 《七国社会保障制度研究》 张桂琳等著 中国政法大学出版社 2005年6月

[2] 李文沛，高维佳.中美医疗保险筹资模式比较研究[J].中国劳动关系学院学报，2010（24）：49—53

[3] 丁纯. 美国医疗保障制度：现状、问题与改革[J].欧洲研究， 2007，（6）：107.

[4] 周宇. 加拿大医疗保险支付制度的特点和改革实践[J].中国卫生资源，2005，（7）：106

作者简介：宋雨（1994.02-）女，汉族，河北邯郸人，硕士在读，学校：首都经济贸易大学，研究方向：医疗保险。